Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Новизна выдвинутой самой жизнью проблемы политравматизма привела к определенной растерянности организационного и тактического характера с главными вопросами — «где? когда? кем? и как?» оказывать экстренную помощь пострадавшим с тяжелыми последствиями политравмы. Она дает высокую летальность не только вследствие несвоевременности оказания хирургической помощи, но из-за неадекватности анестезиологического обеспечения такой помощи и неадекватного объема и содержания послеоперационной интенсивной терапии [Ерюхин И. А. и др., 1995]. С клинических позиций это
165
относительно новый вид повреждений мирного времени, частота которых прогрессивно возрастает в прямой зависимости от индустриализации производственной деятельности человека. Одновременное повреждение различных органов со специфической функциональной нагрузкой вынуждает привлекать к пострадавшему разных специалистов для оказания хирургической помощи, иногда очень срочной.
Одномоментные ранения черепа и головного мозга, переломы позвоночника в сочетании с травмой органов живота, переломами конечностей, ребер по двум вертикальным линиям и грудины с образованием «реберного клапана», согласно современной профилизации хирургов, вынуждает к участию в лечении не только травматологов, но и нейрохирургов, торакальных хирургов, представителей других хирургических специальностей. В недавнем прошлом, да и теперь в некоторых лечебных учреждениях, все такие виды повреждений «обслуживались» ответственным поливалентным общим хирургом или заведующим общехирургическим стационаром, принимающим пациентов с тяжелой сочетанной травмой. По мере развития специализации в хирургии поливалентные общие хирурги естественно исчезают, хотя потребность в них при оказании помощи пациентам с политравмой не убывает.
Специфичность циркуляторного шока у пациентов с политравмой заключается в одновременном расстройстве ряда функциональных систем. Тяжесть имеющихся расстройств не определяется простой суммой тяжести повреждений. Скорее всего, это новая результирующая агрессивного действия травмы на жизненно важные функции с явным или опосредованным феноменом взаимного отягощения возникших расстройств. Отсюда нет оснований рассчитывать на стабилизацию состояния под влиянием так называемых противошоковых жидкостей, даже если они представлены средами с четко доказанным антиги-поксантным воздействием (мафусол), пока не будут восстановлены морфологическая целостность и функциональное единство поврежденных систем хирургическим путем.
Анестезиологи принимают активное участие в ходе подготовки пациентов с политравмой к жизненно необходимой операции, в обеспечении ее безопасности с контролем за течением не только операции, но и послеоперационного периода с продолжением всех видов восстановительного лечения на госпитальном этапе реабилитации. В этих обстоятельствах в острой фазе требуются экстренные и достаточно объемные гемотрансфузии, причем все подготовительные мероприятия к ним не должны занимать более 15 мин.
Исключительное значение в этом отношении приобретают, по нашему опыту, прямые способы переливания крови от доноров. Для крайних случаев нужно иметь заранее обследованную группу доноров, в число которых включены молодые сотрудники клиники, студенты, курсанты близлежащих учебных заведений и другие организованные группы физически крепких лиц [Дьяченко П. К., 1.972]. Мы их готовили для крайних случаев, несмотря на определенные регламентные и инструкционные ограничения, в которые попал этот метод в последнее время в связи с опасностью ВИЧ-инфекции. Создание трансфузионных аппаратов, имеющих электрический привод, систему точного контроля объема трансфузии и ее безопасности, прежде всего в отношении воздушной эмболии, придавало этому трансфузиологическому ме-
166
роприятию свойство наибольшей оперативности. При необходимости эти же аппараты (АППК-3, АТ-196 и др.) могут быть использованы для интенсификации трансфузии консервированных донорских сред внутривенным или даже интраартериальным путем [Колесников И. С. и др., 1977].
У больных с повреждениями крупных внутриполостных сосудов и изолированными разрывами паренхиматозных органов живота и груди обязательна реинфузия крови, излившейся в серозные полости. Причем у 80% пострадавших с тупой травмой живота, по нашему опыту, это пособие оказалось достаточным для удовлетворительной компенсации образовавшегося дефицита ОЦК. Не повторяя мнений по этому поводу многих отечественных ученых от А. И. Филатова (1928) до Е. А. Вагнера и др. (1977), укажем на явные преимущества реинфузии крови в критической обстановке, чтобы молодое поколение врачей чаще обращалось к этому, ни с чем не сравнимому, методу восполнения кровопотери. Кровь из поврежденной печени при этом не составляет исключения, если цел желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки.
Высокая бактерицидность излившейся, а затем вновь возвращаемой в циркуляцию крови позволяла в ряде случаев (разумеется, не намеренно) ре-инфузировать кровь при наличии сопутствующих небольших разрывов тонкой кишки. Об этом сообщают и другие авторы [Коломиец Ю. П., Рачинский Л. Ф., 1979]. При соответствующей организации собранная определенно загрязненная кишечным содержимым кровь может быть подвергнута сорбции на угольных сорбентах и безопасно реинфузирована больному через такой же экстракорпоральный перфузионный контур, как для выполнения гемосорбции. Использование сорбционного микрофйльтра на основе углеродного волокнистого сорбента «Актилен» обеспечивает обеззараживание собираемой контаминированной крови в обычном струйном режиме реперфузии [Шинкаревский Э. И., 1989].
