Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Главное внимание должно отводиться быстрому восстановлению всех жизненно важных функций организма пострадавшего или больного с сознательным включением пациента в обстановку палаты интенсивной терапии с возможностью его ранней активизации, как основы профилактики осложнений и облегчения ухода за ним. У большинства пострадавших с политравмой без срочного оперативного вмешательства этого достичь не удастся. Методами выбора хирургического обезболивания в этих обстоятельствах обычно остаются те же два варианта внутривенной анестезии.
Длительные вмешательства у наиболее тяжких по состоянию пациентов с политравмой благоприятно проходят в условиях внутривенного наркоза натрием оксибутиратом, причем сюда обычно относятся и лица пожилого и старческого возрастов с выраженными сердечно-сосудистыми расстройствами и эндокринными нарушениями обмена и их последствиями (диабет, гангрены конечностей и др.). Пострадавшие с результатами транспортной политравмы в виде сложных переломов диафиза или шейки бедра, сочетанных с черепно-мозговой травмой, ушибами органов груди и живота успешно оперируются под наркозом натрием оксибутиратом, особенно когда предстоят не только репозиционные, но и восстановительные элементы вмешательства (центральный вывих в тазобедренном суставе, остеосинтез, остеопластика и др.). Чаще других этот вид анестезии использовали в случаях операций по поводу открытых переломов конечностей или повреждения внутренних органов с продолжающимся крово-
167
течением, общим перитонитом, эндотоксикозом, с почечной недостаточностью и другими осложнениями [Дьяченко П. К. и др., 1978].
Подчеркнем еще раз, что используя оксибутират натрия, необходимо в подобных случаях вводить сразу большие дозы наркотика (более 200— 300 мг/кг МТ пациента). Небольшие дозы фентанила (2—4 мл) в таких случаях можно использовать однократно, только на самом травматичном этапе операции. В этих случаях проявляется не только благоприятный гемодинами-ческий эффект анестетика: подъем системного АД во время индукции тем больше, чем выраженнее острая гиповолемия и артериальная гипотензия. Достижение значительной концентрации оксибутирата в крови (до 800—950 мг/л) оказывает антигипоксическое действие, которое касается не столько мозга, сколько других органов жизнеобеспечения — сердца, почек, печени [Долгих В. М., Меерсон Ф. 3., 1982].
Это позволяет использовать наркотик для анестезии при изъятии донорского сердца для трансплантации [Баринов Э. Ф., 1981]. Возможность противогипок-сической защиты, по-видимому, связана с накоплением производного от ок-сибугирата сукцината, который окисляется гораздо более интенсивно, чем большинство других НАД-зависимых субстратов. По мнению А. Ленинджера сукцинат способен выиграть конкуренцию с другими субстратами, «монополизируя дыхательную цепь». Он переводит клетки активно функционирующих органов на более полноценный уровень обеспечения макроэргами, что играет компенсаторную роль в приспособлении тканевого обмена организма донора и донорского сердца, в частности, к неблагоприятным воздействиям гипоксии сохраняет жизнеспособность функционирующего сердца на этапе выделения его для забора [Шанин Ю. Н. и др., 1969]. Если к концу общехирургической операции в условиях мононаркоза оксибутиратом натрия восстановления сознания не наступало, то это не всегда недостаток. Напротив, ближайший послеоперационный период у такого пациента следует использовать для продолженного выведения из наркоза с профилактической ИВЛ в условиях отделения интенсивной терапии. На этом этапе послеоперационного ведения больного -завершается коррекция расстройств циркуляторного и водно-электролитного гомеостаза, а функциональная система транспорта кислорода подготавливается к ее действию в условиях низкого Fi02.
Кетаминовая анестезия в чистом виде фракционно или с капельным введением кетаминовой-седуксеновой смеси по Burnap (из расчета 10:1 на изотоническом растворе) позволяет обеспечить достаточную анальгезию и временную стимуляцию центральной гемодинамики. Удовлетворительный уровень гемодинамического режима, закрепленный инфузионно-трансфузионной терапией, обеспечивает реальную возможность провести внутрибрюшную операцию при политравме с закрытым повреждением органов живота (как и при изолированном абдоминальном повреждении) на спонтанном дыхании больного. Во всяком случае, если не все вмешательства, то по крайней мере этап высокой срочности и паузу для восполнения кровопотери можно провести на спонтанном дыхании пострадавшего. Подобная тактика может быть использована при ранениях живота и при необходимости релапаротомии (послеоперационное кровотечение) на фоне тяжелого состояния раненого. Неоправданный перевод на ИВЛ пациента в состоянии шока на фоне невосполненного дефицита ОЦК
168
и возможной регургитации может стать основой дополнительных, часто критических, нарушений кровообращения. Если подходить с позиции умеренного консерватизма при определении объема операции у пациентов с политравмой, то оба варианта анестезии достаточны, чтобы хирург сделал главное: остановил кровотечение и обработал раны полых органов. То, что может быть отложено на следующий период лечения пострадавшего, без опасения вызвать неоправданные нарушения жизненно важных функций, не должно входить в программу экстренной операции. Удаление поврежденной селезенки представляется уместнее наложения швов на множественные разрывы этого органа.
