Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
170
там ни было, при дополнительном изучении решения проблемы оптимизации кетаминового наркоза установлено, что эффективно снижая частоту появления и выраженность психических расстройств, диазепам сам обладает последействием и способен потенцировать длительность постнаркозных нарушений сознания. Очевидно, это связано с тем, что бензодиазепиновые рецепторы имеются не только в лимбических структурах, но и в коре головного мозга.
Попытки использовать в премедикации другие препараты этого ряда (ло-разепам, флунитрозепам — Рогипнол) не дали убедительных преимуществ [Gomar С. et al., 1983]. Эти препараты хорошо дополняют анальгетическое действие кетамина, смягчают его стимулирующее действие на гемодинамику, существенно уменьшают частоту нежелательных психических эффектов кетамина в самых различных ситуациях, например, при прерывании беременности [Saba G. et al., 1981]. Однако и при таких вариантах характерной чертой премедикации оказывается выраженная послеоперационная сонливость. Да и не всегда с ее помощью удается устойчиво корректировать стимулирующее действие кетамина на кровообращение.
Более перспективным, по мнению D. Langrebn et al. (1984), может считаться новый водорастворимый бензодиазепин — мидазолам (дормикум Roche, флормидал Galenika). К его преимуществам следует отнести и то, что он лучше нивелирует стимулирующее действие кетамина на систему кровообращения по сравнению с диазепамом и флунитрозепамом. Как было показано в предыдущей главе, мидазолам имеет более короткий период полувыведения и, следовательно, теоретически должен вызывать меныную сонливость в период пробуждения от кетамина. Тем не менее, использование препаратов мидазолама в премедикацию как корректора постнаркозного периода при мононаркозе кетамином сохраняет компонент потенцирования его не только наркотического, но и снотворного действия. Более того, некоторые исследователи утверждают, что мидазолам не имеет преимуществ перед диазепамом в отношении быстроты разрешения посткегаминовых психомоторных реакций. Таким образом, ни один из транквилизаторов бензодиазепинового ряда не может в достаточной степени оптимизировать психическое состояния больных после окончания анестезии кетамином. Им в одинаковой степени свойственен феномен последействия, который затрудняет быстрое восстановление сознания больного до исходного уровня.
Другой кардинальный путь улучшения течения кетаминовой анестезии это комбинация кетамина с другими анестетиками. Причем это сочетание построено не в форме так называемой сбалансированной анестезии. Оно представляет использование второго анестетика одновременно на всем протяжении анестезии, либо только на определенных ее этапах — на этапе индукции (так называемая коиндукция) и смыкается с премедикацией или при выходе из наркоза. Т. М. Дарбинян (1972) с успехом применил с этой целью на исходе эффекта кетамина пропанидид (5 мг/кг МТ), a S. Sun (1973) — клометиазол (дист-раневрин — 0,8 г). Использование гексенала в гипнотической дозе при введении в анестезию с последующей капельной инфузией кетамина до конца операции обеспечивает не только быструю индукцию [Manz R. et al., 1972]. Сохранение адекватного спонтанного дыхания, простота техники наркоза с достаточной глубиной анальгезии кажутся привлекательными. Однако сами авторы такой
171
методики анестезии говорят о замедленном выходе из наркоза как о ее недостатке, так как требуется длительное наблюдение за больным.
Есть данные, подтвержденные и нашим опытом, о том, что комбинация кетамина и седуксена в соотношении 10:1 делает индукцию в наркоз спокойной, снижает расход анестетика на всю операцию, уменьшает колебания пульса и артериального давления [Burnap Р., 1974]. Одновременно значительно снижается выброс норадреналина в кровь, определяющего стимулирующее влияние кетамина на сердечно-сосудистую систему. Установлено, что при таком сочетании препаратов, что по сути является новым наркотиком, не возникает гипергликемии и не происходит повышения плазменного калия. Эффективность защиты организма от стресса при наркозе сочетанием кетамин-седуксен доказана результатами комплексного изучения реакции симпато-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и калликреин-кинновой системы. Особенно четкий эффект получен при капельном введении этой смеси препаратов. Применение сочетания кетамин-седуксен как единого анестетика позволяло снизить частоту галлюцинаций в 10 раз, а общее число психомиметических эффектов анестезии — с 36,6 до 11,8%, т.е. более чем в 3 раза, но не исключило их.
Однако как показали в своих исследованиях G. V. Suri et al. (1978), при этом, несмотря на отчетливое уменьшение дозы кетамина, время посленар-козного сна не уменьшается. Не получено разительных результатов и при использовании смеси кетамин-мидазолам в соотношении 1:20, хотя именно такой наркотическая смесь считалась анестетиком выбора в военно-полевой хирургии [Restall J. et al., 1988]. Не исключено, что и в этих случаях бензодиазепины замедляют метаболизм кетамина в печени за счет стимуляции реакции гидроксилирования и приводят к накоплению метаболитов кетамина, ответственных за постнаркозное нарушение бодрствования и психики.
