Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Наряду с другими методами современного общего обезболивания кетаминовый наркоз считается методом выбора в акушерской клинике. Не проникая
175
СИ
Рис. 18. Интегральные показатели центральной гемодинамики (сердечный индекс — СИ, коэффициент дыхательных изменений ударного объема сердца — КДИ) при кесаревом сечении в условиях кетаминового наркоза.
СИед — при спонтанном дыхании роженицы; СИивл — на фоне ИВЛ; 1 — фон; 2 — введение в наркоз, 3 — извлечение ребенка, 4 — конец операции; 5 — выход родильницы из наркоза
в значительной степени через плацентарный барьер, кетамин почти не достигает плода, а потому ему окрыта широкая перспектива. Исследования В. Н. Моисеева
(1983) показали самые широкие возможности данного анестетика в этом разделе клинической медицины, в том числе и при абдоминальном родораз-решении. Анализ результатов использования кетамина в таких обстоятельствах показал адекватность данного вида внутривенного наркоза при простоте методики анестезии по сравнению с обычными схемами комбинированной анестезии.
Артериальная гипертензия у таких пациенток кратковременна, не усугубляет нарушений центральной гемодинамики и периферического кровообращения (рис. 18). Одновременно кетамин благоприятно влияет на механику внешнего дыхания, значительно измененную у таких пациенток в связи с беременностью [Ланцев Е. А., Моисеев В. Н., 1983]. Особенно привлекательна возможность использования самостоятельного дыхания на этапе «индукция-родоразрешение», ибо использование миорелаксантов, особенно неполяризующих, может свести на нет достоинства кетаминовой анестезии: более выражена послеродовая депрессия новорожденного [Расстригин Н. А., Суханова Л. П., 1984]. Это позволяет рекомендовать наркоз кетамином особенно у рожениц с исходной артериальной гипотензией (кровотечение, предлежание плаценты) или заболеваниями органов
176
дыхания (бронхиальная астма, пневмония), у которых использование других внутривенных анестетиков короткого действия ограничено (пропанидид, пропофол).
Можно ожидать неблагоприятного влияния наркоза кетамином на некоторые виды акушерской (нефропатия, преэклампсия) и экстрагенитальной патологии (пороки сердца). Предварительное введение таким пациенткам 0,25 мг нитроглицерина одномоментно, а при необходимости еще ОД25 мг предупреждает дальнейшее повышение системного АД при введении в наркоз кетамином и даже может обеспечить желательную нормализацию уровня АД.
Кетаминовая анестезия давно нашла себе применение в стоматологии [Александров В. А. и др., 1974]. После внутривенного введения кетамина в дозе 1мг/кг МТ через 1,5—2 мин появлялась возможность выполнять терапевти-ческие стоматологические вмешательства: длительность эффективной анальгезии составляла 5—6 мин. Для обеспечения проведения хирургических вмешательств доза в 2 мг/кг МТ с минимальной премедикацией седуксеном 1 мг/5 кг МТ больного. В такой ситуации, при сохраненном сознании и дыхании пациента, находящегося в стоматологическом кресле, расстройства внешнего дыхания были минимальными, а длительность достаточной анальгезии составила 10—12 мин. При необходимости продолжить вмешательство вводили сомбревин в дозе 3—5 мг/кг МТ. Инъекция сомбревина значительно сокращала период послеоперационной депрессии сознания.
Примерно в то же время появились сообщения о возможности ее использования в офтальмохирургии [Краснов М. М., 1980]. В. Н. Николаенко
(1984) было показано, что представление о существенном влиянии кетамина на внутриглазное давление не получило клинического подтверждения. На опыте лечения больных пожилого возраста, в том числе и с глаукомой, установлено, что после введения кетамина в дозе 3 мг/кг МТ, несмотря на отчетливые изменения параметров кровообращения и внешнего дыхания, при соответствующей премедикации (седуксен) внутриглазное давление несколько снижается. Анестезия кетамином не сопровождалась усилением слезотечения и возникновением патологических окулокардиальных реакций. В сочетании с возможностью проведения анестезии без вспомогательной ИВЛ эти особенности кетаминового наркоза могут открыть ему широкую дорогу в офтальмохирургии.
Тем не менее, необходимо удерживаться от абсолютизации использования этого анестетика в чистом виде, несмотря на то, что в плановой абдоминальной хирургии он широко применялся как при небольших [Шанин В. Ю., 1977], так и обширных вмешательствах. Его использовали у самых неблагоприятных в функциональном отношении пациентов, например, при тяжелом ожирении [Боровских Н. А., Седлецкий Ю. И., 1984]. Это относится и к анестезиологическому обеспечению безопасности операций на фоне различных вариантов эндотоксикоза, как ответа организма на эндогенную интоксикацию, которая носит инфекционно-воспалительный, ферментно-продукционный, биллиретен-ционный, эндокринно-патологический характер.
ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ НА ФОНЕ ЭНДОТОКСИКОЗА
Эндогенная интоксикация (ЭнИ) — еще одно патологическое явление, усложняющее выбор анестетика, технику анестезии и течение посленаркозного периода. По данным многих авторов инфекционно-продукционная эндогенная интоксикация или острая токсинемия другого генеза, возникающая на фоне острой хирургической патологии, служит препятствием для расширенных операций в условиях стандартной анестезии [Дуденко Ф. И., 1976; Савельев В. С. и др., 1976; Дьяченко П. К., 1980; Лыткин М. И. и др., 1980].
