Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
У пожилых и ослабленных больных начальная доза дормикума или флор-мидала не должна превышать 1 мг. У больных с гиповолемией и гипотермией следует использовать инфузионное введение препарата. Перед тем как приступить к внутривенному введению препарата, следует убедиться в доступности Ог, соответствующего оборудования для дыхательной поддержки и поддержания проходимости дыхательных путей. Необходимо тщательное слежение за больным для выявления ранних проявлений апноэ, а персонал, использующий мидазолам, должен быть готов к проведению общей анестезии и ИВЛ.
Показания к применению. В целом, по своим наркотическим и функциональным характеристикам мидазолам близок к тиопенталу и потому пригоден как для непосредственной премедикации, как средство седации при коротких эндоскопиях и специальных диагностических процедурах, так и для введения в наркоз при длительных хирургических вмешательствах. Реже мидазолам используют для поддержания сбалансированной анестезии. Последнее время мидазолам уступил первенство пропофолу для проведения длительной седации
156
послеоперационных больных по ходу интенсивной терапии [Dundee J. W. et al., 1984; Matthews H. M. L. et al., 1987; Aitkenhead A. R. et al., 1989].
Если мидазолам используют для седации, то контролируют его эффект по клиническим признакам. Повторные дозы должны составлять не более 1/4 начальной дозы, обеспечивающей седацию. У маленьких детей возможно внутримышечное введение в анестезию: дормикум вводят в дозе 0,2 мг/кг МТ ребенка, чаще всего в сочетании с кетамином 2—3 мг/кг. Обычно через
2—5 мин достигается состояние глубокого сна.
Пробуждение. Выход из моноанестезии мидазоламом обычно гладкий, без избыточной мышечной активности. Однако сохранение длительной посленар-козной депрессии сознания ограничивает преимущества этого анестетического средства в хирургической клинике, хотя в других сферах клинического применения бензадиазепинов (противосудорожное действие, купирование приступа психического возбуждения, в том числе и в практике скорой помощи, обеспечение необходимой седации при сложных диагностических процедурах, длительных вмешательствах на фоне местной или регионарной анестезии) мидазолам сейчас устойчиво занимает место препарата первого выбора. Это место определяется кроме того и тем, что в распоряжении анестезиологов появился специфический антинаркотик к диазепинам — флумазенил.
Глава 5
ПРОФИЛИ ВНУТРИВЕННОГО НАРКОЗА
Основные положения клинической фармакологии внутривенных анестетиков, изложенные в предыдущих главах, помогают в рациональном выборе основного средства для хирургического обезболивания. Решение применяется в сопоставлении с общим состоянием больного, диагнозом, видом и предполагаемой длительностью вмешательства, чувствительностью к лекарствам и степенью угнетения защитных функциональных систем организма.
Для конкретных хирургических ситуаций предложены самые различные сочетания внутривенных анестетиков с ингаляционными средствами для наркоза, транквилизаторами, антигистаминными средствами, анальгетиками. Единственная заветная цель таких сочетаний — стабильность анестезии и ограждение наиболее уязвимых органов жизнеобеспечения от излишних влияний хирургической агрессии и применяемых препаратов. Эта точка зрения теоретически настолько обоснована, что в настоящее время претендует на главный принцип в проведении тотального внутривенного наркоза, в том числе и со спонтанным дыханием [Осипова Н. А. и др., 1991]. Спорить трудно. Методики такой анестезии разработаны, широко применяются и опровергнуть их может только время. Избрание тактики применения средств депрессивного нейротропного действия в малых дозах, казалось бы, должно обеспечить достижения того идеала, к которому стремится анестезиолог и хирург-оператор: максимальная защита от ноцицептивных влияний вмешательства и максимально благоприятные условия для работы хирурга. Но это далеко не лучшее и не единственное решение проблемы из возможных. Забегая вперед, можно сказать, что указанная позиция снижает достоинства основной идеи внутривенного наркоза и прежде всего исключает простоту методики обезболивания.
Распространенные комбинации препаратов, и особенно сочетание внутривенных анестетиков с ингаляционными, в опытных руках, при здравом подходе и в обстановке плановых операций со стандартным аппаратным мониторингом, благоприятной для проведения такой анестезии, себя оправдывают. Однако в экстренной хирургии приходится часто оперировать на фоне резкого снижения компенсаторных возможностей больного. Такие сочетания препаратов в пределах одного пособия нередко затягивают период пробуждения и иногда оставляют нежелательные, нередко жизнеопасные последствия. В неотложных ситуациях,
158
при относительно кратковременных (до 1,5 ч) операциях посленаркозное затемнение сознания заставляет анестезиолога оставаться с больным до полной ориентации его в окружающей обстановке, до возможности личного участия оперированного пациента в обслуживании себя. Отмеченные обстоятельства неблагоприятно сказываются на интенсивности анестезиологической помощи, что следовательно затрудняет дальнейшую работу хирургической бригады в операционной при большом потоке больных и раненых.
