Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Опубликован ряд работ, авторы которых предлагают проводить анестезию капельным введением смеси кетамин-альтезин: 20 мл альтезина и 200 мг кетамина на 500 мл 5% раствора глюкозы. Возможность комбинации этих препаратов, действующих как единый внутривенный анестетик, определяется тем, что при смешивании pH такого раствора не меняется и не происходит выпадения микрокристаллов. Такая комбинация наркотиков экономична, так как уменьшает расход входящих в нее препаратов и позволяет быстро достичь достаточной глубины наркоза [Testa D. et al., 1083]. Однако данное решение, в целом улучшая течение анестезии, практически не ускоряет выход из наркотического состояния, несмотря на отчетливое снижение дозы кетамина на однотипное вмешательство.
То же самое можно сказать о предложении использовать для анестезиологического обеспечения обширных вмешательств комбинацию кетамина с оксибутиратом натрия. Кроме того, ни одна из этих комбинаций не обеспечивает достаточной нейро-вегетативной защиты при операциях, захватывающих мощные рефлексогенные зоны (корень легкого и средостение, поддиафрагмальное пространство, малый таз и др.), даже если используется ИВЛ с миорелаксантами. Полагаем, что этого можно достичь третьим, более простым и надежным решением.
КЕТАМ И НОВЫЙ НАРКОЗ НА ФОНЕ ГАНГЛИОНАРНОЙ БЛОКАДЫ
Исходя из отмеченных особенностей фармакологии кетамина и происхождения его основных нежелательных влияний на организм больного, представлялось целесообразным использовать этот анестетик в условиях управляемой ганглиолитиками гипотонии [Дьяченко П. К., Лобач Б. И., 1976). Предпосылкой к такому предложению явились ранее выполненные исследования, которые привели к разработке метода ганглионарного блока без гипотонии [Дьяченко П. К., Виноградов В. М., Тимофеев В. В., 1963]. Методика кетаминового мононаркоза, усовершенствованного ганглионарным блоком, достаточно проста.
При относительно коротких вмешательствах на фоне обычной премедикации (атропин, пиполфен в общепринятых дозах) под контролем артериального давления в операционной начинали капельно вводить 0,5% раствор арфонада Roche до тех пор, пока максимальное системное давление стабильно не снижалось до уровня 100 мм рт. ст. На таком фоне внутривенно болюсно инъецировался кетамин из расчета примерно 2,5 мг/кг МТ больного. В дальнейшем, в течение всей операции оптимальный уровень АД поддерживали введением раствора арфорнада со скоростью 40—50 капель в мин,
У больных, идущих на заведомо длительные операции, вместо арфонада следует использовать пентамин (примерно 0,5—1 мг/кг) или бензогек-соний 0,5 мг/кг в виде болюсной внутривенной инъекции. Если после следующего за этим введением кетамина АД остается относительно низким, его можно искусственно поднять до оптимального уровня капельным введением мезотона, эффортила, лучше тиурония. Правда, потребность в сосудотонизирующей поддержке, по нашим данным, возникает редко. У пациентов с обширными ранами и значительной кровопотерей кетаминовый наркоз с ганглионарным блоком допустим только в условиях полноценной организации интенсивной инфузионной терапии (наличие надежного сосудистого доступа, достаточный резерв кровезамещающих растворов и эритроцитсодержащих сред). Иначе повышение системного АД под влиянием кетамина может быть принято за признак благополучия там, где остается опасность гиповолемических расстройств кровообращения. У больных подобного рода ганглионарную блокаду выгодно сочетать с введением преднизолона или метипреда (90—150 мг), надеясь на его венотонизирующее действие. Не увлекаясь особенно сосудосуживающими препаратами адренэргической направленности (мезотон, норад-реналин и др.), предпочтение следует отдавать миотропным вазопрессорам типа тиурония, но не стремиться с их помощью поднимать систолическое АД выше 100—110 мм рт. ст. у пациентов-нормотоников и гипертоников.
На опыте лечения достаточно разнородной группы больных показано, что, используя данную модификацию кетаминового мононаркоза, удается явно улучшить качество анестезии (по клиническим признакам), избежать многих недостатков наркотика и значительно расширить показания к нему у различных категорий хирургических больных (табл. 10).
173
Таблица 10
Характеристика больных, оперированных в течение 1975 года под внутривенным кетаминовым наркозом с ганглионарным блоком
Внутривенный кетаминовый наркоз
Виды вмешательства Без С ганглиолитиками. Всего
ганглиолити Степень риска
ков 1 2 3 4 5
Экстренные чревосечения по 6 10 29 16 1 56
поводу: проникающих ранений
живота, острого холецистита,
перфоративной язвы желудка,
панкреонекроза, межкишечных
и поддиафрагмальных абсцес
