Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
163
ванием кровозамещающих растворов, проводили сеанс форсированного диуреза, стимулируя мочеотделение 20% раствором маннитола 400 мл и 40—80 мг лазикса вслед за вливанием 200 мл 5% натрия гидрокарбоната и 10 мг пентамина. Пробуждающее действие такого сочетания препаратов при наркозе оксибутиратом еще будет рассмотрено в следующей главе.
Если экстренные операции предполагаются более кратковременными, а реанимационное пособие более целенаправленным, предпочтителен кетамино-вый наркоз фракционным или капельным способом. Идея применения такого наркоза в экстренной ситуации продиктована минимальной гепато- и нефро-токсичностью этого анестетика, его способностью блокировать избыток стрессовых гормонов и основной направленностью фармакодинамики, разобранной в главе 3. Если к моменту операции больной выведен из шока за счет интенсивной инфузионной терапии, предварительная ганглионарная блокада пентамином или гексонием создает условия для более стабилизированной анестезии (см. ниже).
Кеталар (калипсол) в такой клинической ситуации обычно вводили внутривенно фракционно, исходя из начальной разовой дозы 2 мг/кг. В дальнейшем в зависимости от длительности хирургического вмешательства точно такую же или половинную дозу анестетика вводят повторно. Многолетний опыт показал, что на фоне ганглионарной блокады исключаются все нежелательные реакции на этот препарат в виде усиленной саливации, перепадов АД, нарушений зрения, зрительных галлюцинаций и т. п. И хотя анестезия кетамином не нарушает газообмен как на уровне организма, так и на тканевом уровне [Уваров Б. С., Шанин В. Ю., 1982], тем не менее некоторые авторы считают, что при значительной некомпенсированной кровопотере целесообразно проводить дополнительную ингаляционную оксигенацию, а иногда и вспомогательную или контролируемую искусственную вентиляцию легких [Уваров Б. С. и др., 1982; Гриненко Т. Ф. и др., 1985]. По мнению В. J1. Ваневского и соавт. (1988) адекватность такой анестезии у больных с ослабленными защитными реакциями достаточна, и она целесообразна, ибо избыточное усиление анти-ноцицептивного компонента затормозит истощенные субстраты стресс-реакции и снизит возможность адекватного ответа на операцию. Напротив, у неослабленных больных, с активными защитными реакциями такой защиты будет недостаточно. И антиноцицептивный компонент внутривенного наркоза целесообразно дополнять средствами прямого торможения ноцицептивных систем (нейролептиками, опиоидами).
Отсюда возможны и другие варианты построения кетаминового мононаркоза. Введение в непосредственную премедикацию 15—25 мг ле-вопромазина (тизерцина) позволяет добиться не только уменьшения суммарной дозы анестетика, но и использовать противошоковое (анальгетическое и а-адренэргическое) действие левопромазина, о чем имелись обширные сообщения в литературе [Максимец В. М. и др., 1976]. Мягкость введения в кетаминовую анестезию будет в таком случае сочетаться с направленной нормализацией микроциркуляторных отношений в функционально важных сосудистых зонах (чревный регион), что особенно важно при травмах, характеризующихся сочетанием повреждения скелетно-мышечного аппарата и внутренних органов, то есть при политравме.
164
ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ И ПОЛИТРАВМА
Самая напряженная работа ожидает анестезиолога при оказании экстренной хирургической помощи пациентам с политравмой. Этот термин долго не находил у клиницистов единодушной трактовки. Мнения до сих пор расходятся, хотя все согласны в представлении о большой угрозе нескольких одновременно полученных повреждений для жизни пострадавших. Травматологи относят этот термин к подсобному, то есть отдают дань своеобразному научному жаргону или краткому эквиваленту понятия «множественная и (или) сочетанная травма». Аналогично ему понятие «полифрактура» вместо целой фразы множественные переломы костей, а также одномоментные повреждения нескольких органов одной анатомической области или повреждений разных отделов опорно-двигательного аппарата.
По соображениям Г. Д. Никитина и др. (1976), «политравма» — это множественные переломы одного сегмента. Цель введения такого термина в научное обращение одна — стремление противопоставить изолированные повреждения (в том числе и ранения) множественным, сочетанным и комбинированным травмам в одной хирургической специальности — травматологии или общей хирургии, без желания раскрывать новизну этого понятия и подчеркнуть сложность хирургической работы с этой категорией пострадавших. С этим стремлением нельзя согласиться.
Полагаем, что политравма — сочетание одномоментных повреждений органов и систем, каждое из которых подлежит экстренному лечению в узких специализированных разделах хирургии (повреждения черепа, груди, живота, конечностей и таза). Такой термин подчеркивает именно современный взгляд на повреждение и предусматривает участие в пределах одного хирургического вмешательства либо нескольких узких специалистов сразу, либо одного эрудированного и имеющего опыт такой работы, поливалентного хирурга.
Известный отечественный специалист и глубокий знаток проблемы механических повреждений Г. Н. Цыбуляк (1995) соглашается с существованием такого термина, но считает, что он идентичен обозначению сочетанная травма, если она сопровождается значительными гемодинамическими и дыхательными расстройствами. Он полагает, что такое терминологическое уточнение имеет организационно-практический смысл. Именно для пострадавших с опасными для жизни расстройствами жизненно важных функций предназначаются дефицитные койки специализированных стационаров, работающих на травму. Их недопустимо загружать по формальному признаку, например по наличию двух или даже более нетяжелых переломов крупных костей скелета.
