Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
пульсоксиметра (S^), при этом могут оставаться нормальными, хотя содержание кислорода в кровн резко снижено. Содержание карбоксигемогло-бина в крови (СОНЬ) в этих случаях повышается. Именно этот показатель может служить ориентиром степени интоксикации СО. При низком уровне интоксикации СО обычно отмечают раздражительность, нарушения моторики, головные боли, тошноту и одышку. Более тяжелая степень интоксикации СО выражается нарушениями сознания, судорогами, сердечной аритмией с последующим наступлением коматозного состояния н смерти. Время полувыведения СО из организма равно 4 ч, но при г нпервекгиляиии 100 % кислородом оно может сократиться до 40—80 мии, а при гипербарнческой оксигенацин — до 20— 25 мии. Применение гипербарнческой окснгеиа-ции показано пациентам с кардиоваскулярными или неврологическими нарушениями, а также прн уровне СОНЬ более 40 % 1142\. Одиако этот метод терапии не всегда доступен, кроме того, условия камеры для гипербарнческой оксигена-ции существенно ограничивают возможности оказания другой помощи ожоговым больным.
Отравление цианидами также приводит к асфиксии во время пожаров, этот фактор всегда следует иметь в виду при нигаляции дыма (143\. Повышение содержания молочной кислоты в плазме крови служит точным показателем интоксикации цианидами, особенно при отсутствии других объясняющих ее причин (гнпотензня, циркуляторный шок). Повышение уровня карбоксигемоглобина более чем на 15 % в течение 3 ч после экспозиции огнем может служить критерием для идентификации пациентов с опасным повышением уровня цианидов в крови [144\. Определение уровня цнанндов в крови обычно не помогает диагнозу, так как эти вешества быстро исчезают из кровн (примерно через 1 ч), и проведение соответствующего исследования не всегда доступно. Тиосульфат натрня, усиливающий метаболизм цианидов в печеии, следует немедленно вводить внутривенно всем лицам с ингаляционными повреждениями от дыма. Наиболее тяжелым больным, особенно при подозрении иа интоксикацию цианидами (кома, судороги, сердечная аритмия, ацидоз, гипотония), показано медленное введение нитрита натрия под контролем артериального давления. Этот препарат переводит гемоглобин в метгемоглобин, усиленно связывающий цианиды, но одновременно ресширает сосуды и снижает кровяное давление. Это действие нитрнта натрия может еще более ухудшить обеспечение тканей кислородом, особенно у пациентов с высоким содержанием карбокенгемоглобина в кровн [ 145\. В настоящее время в качестве антидота прн интоксикации цианидами рекоменду-
950 Анестезия в педиатрии
ют вволить горазло менее токсичный препарат — гилроксикобаламин 1146\.
Круговые ожоги груди и живота могут вызывать образование сдавливающих струпьев, ограничивающих дыхательные движения и ускоряющие развитие дыхательной недостаточности. Полное удаление струпьев на всем их протяжении устраняет подобную рестрикцию. Подобную манипуляцию можно проводить непосредственно у постели больного без наркоза.
Восстановление жидкостного баланса
Основные достижения в реанимации ожоговых больных были связаны с установлением необходимости переливания нм больших объемов солевых растворов 1147\. Объем плазмы крови у больных с большими ожогами резко падает из-за потери кожей ее барьерных функций и из-за развития отека в обожженной области. Сосудистые изменения, происходящие в организме ожогового больного, заключаются в значительном усилении капиллярной проницаемости, нарушении функции клеточных мембран с внутриклеточным отеком, в увеличении осмотического тканевого давления, ведущего к значительному накоплению жидкости в интерстиции (148, 149\. Развитие отека имеет место н в необожженных тканях, что объясняется преходящим повреждением клеток сосудистого эндотелия вызываемым иа первом этапе повышением содержания системных медиаторов воспаления, а позднее — развивающейся гнпопротеинемией. Максимальное падение объема плазмы крови наступает через 4—6 ч после ожога и постепенно устраняется в течение 18—24 ч при условии адекватного введения жидкости. Наиболее значительная потеря белка происходит иа протяжении первых 8 ч после ожога, но продолжается в последующем вплоть ло полного закрытия раны кожными трансплантатами. Общие отеки необожженных тканей скорее всего имеют вторичный характер и обусловлены гипо-протеинемией. Адекватная и быстрая нормализация волемии имеет решающее значение для сохранения жизни пациента и восстановления жизнеспособности тканей, находящихся в состоянии глубокой ишемии и склонных к образованию струпьев 1148\.
Сохраняются определенные противоречия по вопросу о количестве н составе жидкостей, вводимых для поддержания адекватной гидратации. Чрезмерные попытки восстановления внутрнсо-судистого объема могут привести к еще большему нарастанию отеков. Последние, хотя и не столь опасны для жизии, как шок, способны вызывать серьезные осложнения. Значительный отек в области ожоговой раны затрудняет поступление кислорода в клетки и усиливает явления
ишемии. Олной из целей жидкостной реанимации является восстановление и поддержание как перфузии, так и тканевой оксигеиаиии на оптимальном уровне для ликвидации зоны ишемии вокруг ожоговой раиы \150\. Восстановление волемии ие лолжно сопровождаться переполнением циркуляции более чем на 24 ч. Разработаны специальные формулы для расчета количества иифузируемой жидкости. Это формулы Parkland и модифицированная формула Brooke, основанные лишь на учете величины обожженной поверхности (4 мл/кг/проиент обожженной поверхности тела) и недостаточно обеспечивающие гидрата цию у детей с ожогами. Правильнее выделять потребность в замещении потери жидкости, вызванной самим ожогом, и отдельно последующую потребность в поддержании жидкостного баланса. Используя формулу Parkland, первые 24 ч следует переливать лактированный раствор Рингера в количествах, достаточных для поддержания волемии плюс 4 мл/кг/проиент ОЖОГОВОЙ поверхности тела [/5/1. Согласно модифицированной формуле Brooke 1136\, детям с массой тела до 20 кг следует увеличивать поддерживающие объемы переливаемой жидкости на 2—3 мл/кг/ процент обожженной поверхности тела (ОПТ). Единственная формула, разработанная специально для летей, это формула Galveston | !52\, все калькуляции на основе которой ориентированы на величину поверхности тела. Рациональность подобного подхода состоит в том, что потеря жидкости из-за отека учитывает ее Пропорциональность величинам ожогового отека и испарения. Обе эти велнчииы пропорциональны площади обожженной кожи. Такой расчет исключает недостаточную гидратацию у маленьких детей и избыточное введение жидкости детям старшего возраста, когда расчеты при больших ожогах проводятся с ориентировкой иа массу тела 1153\. Величину обожженной поверхности тела (ОПТ) рассчитывают иа основании тщательного и повторного определения процентной величины площади ожога ко всей поверхности тела. Общая потребность в жидкости на протяжении первых 24 ч (потеря из-за ожога) рассчитывается как 5000 мл/м2 ОПТ плюс 2000 мл/мг общей поверхности тела (поддерживающая потребность). Половина количества жидкости, требующейся в первые 24 ч, переливается в течение 8 ч, а вторая половина — иа протяжении остальных 16 ч. В этой программе в первые 24 ч используется изотонический раствор, содержащий глюкозу с добавлением альбумина. Переливают раствор, содержащий 50 мл 25 % человеческого альбумина (12,5 г), смешанный с 950 мл 5 % раствора декстрозы в лактироваииом растворе Рингера. Для летей в возрасте до I года концентрация натрия снижается во избежание гипериатриемии. Калий
