Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
ния грудной клетки и живота. Удаление подобных струпьев выполняют вне операционной, иссекая эти болезненные образования н устраняя рестрикцию. В отдельных случаях приходится проводить фасциотомню для устранения синдрома отграниченного пространства.
Немедленная реанимация: физиология
Гиповолемия и острый нейрогормональный стресс ответственны за большинство резких физиологических сдвигов, происходящих у больных с обширными ожогами. Потеря жидкости происходит из-за ее непосредственного выхода через раневую поверхность, а также в результате локального н общего повышения проницаемости капилляров. Сердечный выброс значительно сокращается уже в первые минуты после ожога \158]. Общее сосудистое сопротивление возрастает в 2—3 раза. Сопротивление в сосудах легких возрастает еще значительнее. Медиаторами столь интенсивной вазоконстрикции являются, по-вн-димому, катехоламины, вазопресснн и тромбок-сан А2. Фактор, подавляющий сократительную функцию миокарда, был идентифицирован в экспериментах на животных. Кроые того, высокое содержание медиаторов воспаления, угнетающих сократимость миокарда прн септическом шоке, было отмечено и у ожоговых больных [158\. К числу подобных соединений относятся фактор некроза опухоли, интерлейкины, вазопресснн и свободные радикалы. Угнетение функции миокарда развивается быстро, но бывает непродолжительным, исчезая в течение нескольких часов илн дней. Реакции на эндогенные илн экзогенные катехоламины нарушены, вероятно, из-за максимальной стимуляции либо из-за десенсибилизации адренергических рецепторов. В условиях эксперимента обнаружено, что после ожогов происходит ослабление аффинитета р-ад-ренергических рецепторов к лигандам, нарушение рецепторно опосредованных сигналов транс-дукции и подавление активности аденилатцикла-зы. Эти сдаигн, возможно, развиваются в связи со снижением продукции аденозннмонофосфата (цАМФ) [159, 1601.
Повышение гематокрита имеет закономерный характер в связи с гемо концентрацией из-за потери жидкого компонента кровн. При глубоких распространенных ожогах возможен гемолиз с появлением свободного геыоглобина в плазме и развитием гемоглобинурнн. Как правило, наблюдается активация процессов гемокоагуляцин и усиленное потребление факторов свертывания крови в связи с раневым процессом. Спонтанные кровотечения тем не менее возникают редко, даже несмотря на падение содержания факторов свертывания кровн у больных с обширными ожогами.
Функция почек определяется состоянием ге-моцнркуляцнн, а также влиянием горыональных и токсических факторов на почки. Скорость клубочковой фильтрации вначале может снижаться нз-за гнповолемнн. Вазопресснн и альдостерон усиливают задержку воды и натрня, хотя функция почечных канальцев может страдать в связи с нарушениями циркуляции н токсическими (ге-ыоглобинурия илн миоглобинурия прн электрических ожогах) воздействиями. Осмотический диурез и функция канальцев могут нарушаться по тем же прннпнпам, как н прн неолнгуриче-ской почечной недостаточности. Осмотический диурез ыожет повышаться в связи с усиленным накоплением коллоидов в пораженных тканях [161]. Измерение осыолярностн плазмы информативно прн условии норыального содержания в ней воды. Нормализация осмолярной нагрузки требует внимательного контроля за балансом жидкости н электролитов, а также адекватной гидратации.
Цели проводимой реанимации заключаются в восстановлении циркулирующего объема кровн н возможном уменьшении ранних стрессовых реакций. Это достигается с помощью адекватного введения жидкости, коррекции гипоксии и нарушений вентиляции, предотвращения гипотермии н соответствующего устранения боли и возбуждения 1148J.
Особые обстоятельства: ожоги электричеством
Поражения током высокого напряжения (более 1000 В) сопровождаются глубоким н обширным повреждением тканей, прежде всего мышц [162]. Величина пораженной поверхности тела при этом имеет весьма ограниченное значение, так как представляет собой "верхушку айсберга". Электрические ожоги связаны с превращением электрической энергии в тепловую, которая н становится непосредственныы медиатором повреждения тканевых структур [163]. Количество возникающего тепла определяется напряжением тока н величиной его потока на единицу площади. Важное значение последнего показателя (поперечное сечение участка тела) в значительной степени определяет высокую частоту тяжелых поражений конечностей. Ожоги илн обугливание участков кожи происходят в местах вхождения н выхода электрического потока, приобретающего в этих пунктах наивысшую плотность. Риск повреждения существует для всех тканевых структур, расположенных между местами вхождения и выхода электрического заряда.
Электрические ожоги сопровождаются поражением глубоких слоев мышц, отдаленных участков ЦНС, органов грудной н брюшной полостей
Анестезия при пластических операциях 953
1163]. Немедленная смерть наступает обычно из-за остановки сердиа, его фибрилляции или же в связи с массивным повреждением ЦНС. Сердечные аритмии и изменения иа ЭКГ отмечаются у 10—30 % пострадавших, но инфаркты или прямое поражеиие миокарда наблюдаются редко. Острая почечная недостаточность обычно развивается вторично иа почве гемоглобииемии, мио-глобииемии и циркуляции в крови денатурированных белков пораженной мышечной ткаии. Значительные ампутации относятся к числу весьма частых осложнений. Нарушения функций спиииого мозга могут возникать немедленно ияи же спустя некоторое время. Сопутствующие повреждения (обычно переломы, травмы головы и других органов) регистрируются у значительной части больных в связи с тем, что они падали или были сброшены ударом тока.
