Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезия при пластических операциях 951
не вводят в первые 12—24 ч после ожога или вплоть до подтверждения нормальной функции почек. Гипертонические солевые растворы вводят взрослым с целью ограничить объем переливаемой жидкости и уменьшить развитие отеков. Опасность возникновения гипериатриемии н ги-перосмолярности с соответствующей внутриклеточной дегидратацией делают подобную методи-ку малопривлекательной в отношении детей.
Необходимость в назначении коллоидов при первоначальной гидратации вызывает споры. Считается, что вливание протеинов в первые 24 ч способно усилить накопление их в интерстиции и этим еше более усилить отеки. Непродолжительное повреждение эндотелиальных клеток н транзиторное увеличение капиллярной проницаемости, вызываемое про воспалительными ци-токинами, комплементом, метаболитами арахи-доновой кислоты и свободными радикалами, действительно имеет место непосредственно после обширных ожогов [/54]. Кроме того, отеки необожженных тканей, вероятнее всего, развиваются не из-за увеличения сосудистой проницаемости, а в связи с гипопротеннемией, характерной для ожоговых больных (755). Переливания коллоидных растворов на раиних этапах лечения снижают отек в необожженных тканях и увеличивают объем циркулирующей крови лучше, чем эго достигается при иифузии кристаллоидов | /47\. Альбумин, вводимый детям наряду с другими растворами с самого начала реанимации, позволяет поддерживать уровень протеинемии на границах нормы \ !5б\.
Формулы для расчета количества вводимой жидкости дают сведения только о требуемом ее количестве. Мониторинг результатов ЖИДКОСТНОЙ терапии и ее коррекция сопряжены с определенными трудностями. Многие авторы в качестве критерия предлагают ориентироваться иа количество продуцируемой мочи, удерживая этот показатель в пределах 0,5—1,0 мл/кг/ч. По мнению Carvajal | !52\, не существует единственного критерия, точно и надежно отражающего состояние гидратации, в связи с чем следует ориентироваться иа все соответствующие показатели при решении вопросов коррекции жидкостного режима. Выход мочи сам по себе не может считаться надежным мониторинговым показателем, так как функция почек подвержена существенным изменениям под влиянием усиленной гормональной активности (например, под действием антидиу-ретического гормона), содержание которого обычно не коррелируете состоянием гидратации. Выделение мочи н способность ее концентрировать должны быть продемонстрированы \153\. Выделение мочи предпочтительнее оценивать ПО 4-часовым периодам (в норме 120 мл/м2). Другими признаками аоекватной гидратации могут
служить нарастающее снижение высоких показателей гематокрита, наблюдающееся непосредственно в послеожоговоы периоде, а также улучшающиеся илн нормальные величины pH. Скорость переливания жидкости следует регулировать, повышая или уменьшая ее, но струйное ее введение недопустимо, так как быстрое переполнение сосудистого русла резко повышает венозное давление и еще более ускоряет выход жидкости в иитерстиций. Основные жизненные показатели и количество выделяемой мочи далеко не всегда отражают адекватность проводимой реанимации. Поэтому у пациентов с особенно высоким риском показано применеине инвазивных методов мониторинга, в том числе введение катетера в легочную артерию | /571. Определение динамики показателей сердечного выброса и обеспечения кислородом являются наиболее чувствительными индикаторами адекватности объемного статуса и проводимой перфузии.
После первого дня потеря жидкости вызвана преимущественно экссудацией в область ожога и испарением ее с поверхности обнаженных участков кожи. Максимальный набор массы тела и отек наблюдаются на 2—3-Й день после ожога. Поэтому в данный период разумно стимулировать диурез и контролировать возвращение массы тела пациента к исходному показателю, достижение которого желательно примерно на 14-й день (I56\. Потребность в жидкости спустя сутки после ожога снижается, составляя, по программе Galveston, 3750 мл/м2 ОПТ в день плюс 1500 мл/м2 ОПТ в день. Рекомендовано введение содержащих альбумин растворов, описанных выше. В то же время содержание натрия следует ограничить до 50 мг-экв/л у детей и до 35—40 мг-экв/л у младенцев j /52]. Согласно формуле Parkland, введение коллоидных растворов также рекомендовано спустя сутки после ожога (0,5 мл/кг 5 % альбумина в течение 6—8 ч) плюс D* 0,25 % солевой раствор со скоростью, обеспечивающей выделение мочи в количестве I мл/кг/ч 1/5/J. Потери белка из-за экссудаиин в область ожога остаются значительными вплоть до полного заживления ран.
Ведение ран при ожогах
Высыхание и инфекция оказывают неблагоприятное влияние на ожоговые раны. Глубокие роиы следует очищать от некротических масс и обрабатывать их поверхность растворимыми антибиотиками (например, I % серебраным сульфадна-зином). Раны закрывают влажными, а поверх них сухими марлевыми салфетками. Отек и жесткие струпья, формирующиеся в окружности ожоговых ран, могут нарушать васкуляризацию конечностей или ограничивать респираторные движе-
952 Анестезия в педиатрии
