Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА 33S
Рис. 5J-3. А. Удлиненный мочевой пузырь с большим дивертикулом и рифлшксирумщич мочеточникам. Мочеточник расширен и изогнут. У пнниента отмечалось лиссинсргическос мочеиспускание.
б. Днустиронний рефлюкс в почки, слева мочеточник изогнут, а ипчечннн лоханка расширена. Лечение проводилось диаэепамом <налиум) для релаксации наружного сфинктера и оксисутішнном дли еннтня незаторможенных сокращений. Приучение ребенка заново к опрятности H поведенческая терапия потребовали отлучении шщиснт.1 от домашней обстановки на 6 недель. Получен хороший эффект — значительно уменьшилось дневное и ночное недержание и снизился объем остаточной мочи после мочеиспускания.
ChD. Ыикционная цнетограмма 18 месяцев спустя показывает исчезновение рефлюкса и дивертикула, улучшение конфигурации мочевого пузыря.
вого пузыря и исчезновение изменений со стороны верхних мочевых путей, не считая рубцового поражения почек, достигается при успешном лечении нестабильности мочевого пузыря антихолинерги-4LtKHMn препаратами.
По каким показаниям и принципам следует отбирать детей тля уродинамического исследования при наличии инфекции мочевого тракта и пуяыр-но-мочеточникового рефлюкса — вопрос спорный. Деформация проксимальных отделов уретры у де-
вочек, уретеральный рефлюкс, трабекулярность и дивертикулы мочевого пузыря — все это признаки нестабильности мочевого пузыря, требующие уродинамического обследования." Скрининговос обследование таких больных с применением флоумет-рии и измерение активности наружного сфинктера с помощью поверхностных электродов позволит і избежать использования инвазивных методов определения уродинамики. Если выявлены какие-либо аномалии, то должно быть проведено полное уро-
336 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА
динамическое обследование. Если при микционной цистоуретрографии у девочек обнаружено сужение дистального отдела уретры, вызывающее подозрение на органическую обструкцию, следует произвести флоуметрию. При этом у детей с органическим стенозом уретры выявляется плоская кривая, а при детрузорной нестабильности — намного более неровная крипая.7
НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей может быть связана с врожденной или приобретенной патологией. Приобретенные поражения бывают результатом травмы головы, спинного мозга или тазовых нервов. Еще один вид приобретенных расстройств — внутричерепные или интраспиналь-ные опухоли, а также опухоли, прорастающие тазовые нервы. Дисфункцию мочевого пузыря могут вызвать различные инфекционные или сосудистые заболевания с поражением головного или спинного мозга или тазовых нервов. К врожденной патологии, которая иногда приводит к развитию нейрогенного мочевого пузыря, относится любой вид дегенеративных нейромышечных расстройств, церебральный паралич, дефекты нервной трубки, фиксированный спинной мозг, агенезия крестца.
С практической точки зрения целесообразно классифицировать нейрогенный мочевой пузырь, основываясь на функциональных признаках. Мочевой пузырь не может удерживать мочу и опорожняться координирование, как это происходит в норме. Причем расстройства функции вторичны по отношению к дефекту, вызвавшему недостаточность фазы наполнения и накопления или фазы опорожнения.13-14
Неспособность накапливать и удерживать мочу может быть связана с патологией либо самого мочевого пузыря, либо его выходного отдела. В первом случае это чаще всего детрузорная гиперактивность или сниженная растяжимость. Что же касается выходного отдела, то к нарушению накопления и удержания мочи могут вести недостаточная резистентность выходного отдела, связанная с несостоятельностью шейки мочевого пузыря или уретрального сфинктера.
Нарушения опорожнения также могут быть связаны с причинами со стороны самого мочевого пузыря или его выходного отдела. Гипотоничный нейрогенный мочевой пузырь бывает неспособен вызвать сокращения детрузора, достаточные по интенсивности для того, чтобы пузырь опорожнился. С другой стороны причиной может быть повышенная резистентность выходного отдела мочевого пузыря, вторичная по отношению к гладкой или поперечно-полосатой мышечной сфинктерной дис-синергии. Эта классификация помогает выбрать соответствующее лечение на основе уродинами-ческих показателей, что проще и правильнее, чем основываться в выборе терапии на характере неврологического дефицита.
Наиболее часто причиной нейрогенного мочевого пузыря у детей являются разнообразные
дефекты невральной трубки: от скрытых форм спи-нальной дизрафии" до миеломенингоцеле. Миело-менингоцеле — самая тяжелая и распространенная причина, которая встречается с частотой 1:100 новорожденных", с заметными географическими колебаниями."' 11 Этиология мультифакториальна, с четкой семейной предрасположенностью. Очевидно также, что одним из этиологических факторов может быть недостаточность фолиевой кислоты.16
Прогресс за последние. 20 лет в плане нейрохирургического лечения этого поражения привел к повышению выживаемости, однако неврологические факторы, связанные с данной патологией, как были, так и остаются. Почти все новорожденные со spina bifida имеют нормальную функцию почек. Однако, если не обращать внимания у этих детей на мочевой пузырь и не проводить соответствующее лечение, то в течение 5 лет почти у 50% больных появляются признаки поражения верхних мочевых путей." Таким образом, при миеломенингоцеле абсолютно необходима и чрезвычайно важна ранняя урологическая оценка детей.
