Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
К опасностям, связанным с применением эпурез-ных будильников, относятся низковольтный ток и возможность элсктротравмы, если кожа мокрая, а батарейка слабая. При этих условиях не будет звука, но низковольтный ток будет продолжать воздействовать на кожу. Около 30—40% детей отказываются от использования будильника до достижения какого-либо эффекта. Это чаще всего дети, которые не имеют достаточных мотивациок-ных установок и у них, естественно, меньше шансов на достижение успеха. Если учесть все аспекты использования энурезиых будильников, то в среднем лечение бывает успешным в 65—70% случаев.
Лекарственное лечение. Для лечения ночного энуреза применяются различные препараты, включая грицнклические антидепрессанты, наиболее известным и распространенным из которых является имипрамин. Имипрамин эффективен лишь в том случае, если дозы его достаточно высокие, а лечение длительное." Успех при лечении имипра-мнном достигается в 70% случаев. Мальчикам в возрасте от 6 до 10 лет назначают также синте-
342 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА
тический тестостерон орально. Когда этот препарат применяется в течение короткого промежутка времени, то он не имеет побочных эффектов или они незначительны, а емкость пузыря увеличивается существенно.™ Ближайшие успешные результаты отмечаются в 70% случаев, отдаленные — в 25%.
Десмопрессин или 1-деамино-(8-Д-аргинин)-вазо-прессин (ДДАВП) применяется перед сном в виде аэрозоля интраназально. В дозе 20 мкг он эффективен, частично уменьшая энурез, у 67% больных, а в дозе 30—40 мкг — у еще большего процента пациентов. Препарат более эффективен у старших детей.72 Это еще раз подтверждает предположение о том, что созревание ребенка играет важную роль в успехе лечения. Механизм действия десмопрес-сина заключается в уменьшении выработки мочи. К недостаткам препарата относится его абсолютная неэффективность у одной трети больных и, кроме того, значительная дороговизна.
Оксибутинин — холинергический агент, который применяется с целью снятия спазма детрузора и лечения первичного энуреза для релаксации пузыря и увеличения его емкости. Наш личный опыт применения оксибутинина носит эпизодический характер. Мы считаем, что этот препарат позволяет достичь улучшения при ночном энурезе приблизительно в 60% случаев. Однако при тщательном изучении с двойным слепым контролем эффективности оксибутинина не было обнаружено никакой разницы в эффекте у пациентов, которые применяли 10 мг препарата перед сном, и у тех, кто принимал плацебо.73 Мы использовали оксибутинин на протяжении суток, разбивая соответственно дозу на равные части.
Другие методы лечения. Довольно интересная концепция о связи различных расстройств во сне и обструкции верхних дыхательных путей натолкнула некоторых исследователей на мысль о тон-зиллэктомии и аденоидэктомии как методе лечения ночного энуреза. Эта идея не нашла широкой поддержки. Предлагался еще один способ лечения ночного энуреза у больных с передним назальным стенозом — расширение верхней челюсти с использованием ннтраорачьного протеза.74 Мы сомневаемся, что подобный подход найдет признание.
В заключение можно сказать, что лечение первичного ночного энуреза успешно в ближайшем периоде у двух третей больных, независимо от применяющегося метода лечения. Анализ естественного течения энуреза показывает, что после возраста 4,5 лет каждый год 15% пациентов становятся «сухими».75 Таким образом, во многих случаях энурез является компонентом процесса созревания или самоизлечивающимся расстройством. Мы также считаем, что при лечении данной патологии наибольший эффект оказывает комплексное применение описанных методов. При этом очень важно, чтобы доктор вселил уверенность в больного и его родителей и настроил их на терпеливое отношение и оказание всемерной помощи в процессе лечения.
ПОРАЖЕНИЯ УРЕТРЫ
Эмбриологическое развитие уретры частично зависит от уроректальной перегородки. Нарушение процесса слияния по средней линии в строго сагиттальной плоскости латеральных складок перегородки приводит к возникновению дополнительных уретральных структур.76 Эти уретральные удвоения могут развиться в: (1) ректоуретральный свищ Н-типа, часто сочетающийся с атрезией пищевода;
(2) очень редкий вид yperpo-перинеального свища обратного («перевернутого») Y-типа; (3) расположенные рядом «бок о бок» уретры; и (4) нормально расположенную уретру с вентральным полным или неполным удвоением. 78
Многие из перечисленных аномалий сочетаются с другими пороками мочеполового тракта, в том числе с полным разделением левого и правого мочевого тракта, начиная от почек и до верхушки полового члена," с удвоением только гениталий,80 с перекрестной эктопией почек." Моча обычно преимущественно выделяется через тот канал, который расположен наиболее близко к прямой кишке, что легко объяснимо. Так, в случае у ретро-ректального или неринеального свища Н-типа или перевернутого Y-типа фистула отходит от простатической части уретры над мочевым сфинктером, и моча преимущественно выделяется через этот тракт, обладающий низкой резистентностью в связи с отсутствием в нем мочевого сфинктера. Иногда, однако, свищ узкий и позволяет пройти через него только небольшому количеству мочи.81'3
