Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Оценка новорожденных с миеломенингоцеле. Как правило, новорожденные с миеломенингоцеле подвергаются тщательной неврологической оценке и оперативному вмешательству (ликвидация грыжи и иногда даже вентрикулоперитонеальнос шунтирование), прежде чем производится оценка состояния мочевого тракта. Важно помнить, что оценка мочевого тракта должна быть проведена как можно раньше. При нервом же физикальном исследовании необходимо обратить внимание на характер мочеиспускания (и опорожнения кишечника), пальпаторно определить размеры почек и мочевого пузыри. Лабораторное исследование включает в себя анализ и посев мочи, определение креа-тинина сыворотки и мочевины крови. Из лучевых методов обследования прежде всего производят УЗИ почек и мочевого пузыря, отмечая размеры и степень расширения полостной системы почек, мочеточников, а также размеры и опорожнение мочевого пузыря. Если при УЗИ выявлены любые изменения, то необходимо произнести микционную цистоурстрографию (МЦУГ) и оценить состояние верхних мочевых путей с помощью внутривенной пиелографии (ВнЙП) или изотопного сканирования. Рели же при УЗИ не выявлено никакой патологии, то другие методы исследования могут быть отложены на несколько месяцев. Однако мы предпочитаем всем детям до выписки из стационара сделать МЦУГ.
Как правило, уродинамическая оценка ребенка с миелодисплазией должна быть проведена при составлении программы лечения мочевого пузыря. Уродинамическая оценка новорожденного имеет прогностическое значение, позволяя определить, у каких детей следует ожидать расширения верхних мочевых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). При высоких показателях давления в мочевом пузыре (больше 40 см HjO во время мочеиспускания) и при детрузорно-сфинк-терной диссинергии поражение верхних мочевых путей и ПМН развиваются в последующем
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА 337
значительно чаще.,,№2° Таким образом, ранняя уродинамическая оценка позволяет определить, как часто больному необходимо проводить обследование в дальнейшем и когда приступить к программе лечения мочевого пузыря.
Если рентгенологическое обследование не выявило никаких изменений и при этом нет признаков инфекции, то допускается спонтанное мочеиспускание в пеленки и специальное лечение или тренировка мочевого пузыря не требуются. В последующем через 3—6 месяцев производят посев мочи и УЗИ почек. Если имеется высокое пузырное давление или ДСД, то целесообразно через 6 месяцен повторить МЦУГ. УЗИ и посевы мочи повторяют в возрасте гола и за гем каждые б—12 месяцев, сочетая с МЦУГ или без МЦУГ, в зависимости от степени риска поражения моченого тракта по данным уродинамики. Если на любом этапе обследования выявлен рефлюкс или признаки поражения верхних мочевых путей, то необходимо начать очищающую периодическую катетеризацию (ОПК) мочевого пузыря и анти-холинергическую терапию либо может быть показана временная кожная везикостомия.
Леченис нейрогенного мочевого пузыри. Сразу, как только при нейрогенном мочевом пузыре диагностирован ПМР или расширение верхних мочевых путей, возникла инфекция или остро встали социальные проблемы, требующие регулирования мочеиспускания, необходимо разработать программу лечения мочевого пузыря. Краеугольным камнем этой программы в большинстве случаев является ОПК. Введенная в практику в начале 1970-х годов,21 ОПК внесла революционные изменения н лечение таких детей. Цель ОПК — обеспечить периодическое снижение пузырного давления путем опорожнения мочевого пузыря, что способствует предотвращению ПМР и поражения верхних мочевых путей, а если это поражение уже имеется, то его лечению.2123
У маленьких детей манипуляция осуществляется нзрослыми. старшие же дети могут делать это сами. Важно, чтобы ребенок понимал смысл проводимого лечения. Поэтому иногда целесообразно подождать, пока социальные обстоятельства не заставят осознать необходимость осуществления программы лечения, разумеется, за исключением тех случаев, когда эта необходимость обусловлена поражением верхних мочевых путей, а соответственно ожидание и промедление с лечением недопустимы.
ОПК связана с чрезвычайно высокой частотой бактериурии, цифровые показатели которой различаются у разных авторов.2*23 Однако в среднем бактериурия отмечается в 60% случаев." У пациентов без NMP и с нормальным виутрипузырным давлением бессимптомная бактериурия не имеег особого клинического значения. Однако у больных с высоким давлением или с 11MP и особенно с комбинацией этих факторов бактериурия резко увеличивает риск поражения верхних мочевых путей.24 Инфицирование микроорганизмами, способными расщеплять мочевину, такими, например, как
Proteus, Klebsiella и Pseudomonas, является особенно серьезной проблемой, поскольку при этом чрезвычайно велика потенциальная возможность развития инфекции или камнеобразовакия.
Лекарственная терапия нейрогенного мочевого пузыря обычно направлена на уменьшение давления в гипертоничном неподатливом мочевом пузыре или на увеличение резистентности выходного его отдела с целью достижения удержания мочи. Как правило, используются антихолинерги-ческие препараты, такие как оксибутинин и про-пантелик, снижающие вкутрипузырнос давление за счет блокирования гипертонических сокращений дструзора (рис. 53-4). Трициклический антидепрессант имипрамин также можеі быть полезен либо изолированно, либо в комбинации с анти-холинергически.ми препаратами. При сниженной резистентности выходного отдела мочевого пузыря иногда отмечается положительный эффект на применение а-адренері ичееких стимуляторов, таких как эфедрин или псевдоэфедрин. Нередко для достижения удержания мочи требуется применение комбинации антихолинергических препаратов, в-агонистон и ОПК. Побочные эффекты антихолинергических препаратов иногда могут ограничивать возможности их применения. Введение окси-бутинина, разведенного в воде, непосредственно в мочевой пузырь, может уменьшить побочные эффекты и оказать терапевтическое воздействие,27
