Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
При уродинамическом обследовании отмечается прерывистость фазы мочеиспускания. При наполнении давление в мочевом пузыре высокое, а сокращения детрузора слабые. Наружный сфинктер активен. Когда дструзор начинает сокращаться, сфинктер не в состоянии расслабляться, по крайней мере вначале. Обычно имеется остаточная моча.
Приучение заново к опрятности в большинстве случаев оказывается эффективным. Такой подход может потребовать применения фармакологических препаратов, психотерапии, периодической катетеризации мочевого пузыря с целью полного его опорожнения и даже временной везикостомии. Иногда необходимо временно убрать ребенка из неблагоприятной семейной обстановки. При этих условиях довольно выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс с уретерогидронефрозом иногда может быть устранен без операции.
ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС и ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА
Термином детрузорно-сфинктерная диссинергия обозначается та форма дисфункции мочевого пузыря, при которой детрузор и сфинктер сокращаются одновременно, но сокращения детрузора направлены на опорожнение мочевого пузыря, в то время как сфинктер наоборот пытается это опорожнение предотвратить. Результатом дискоорди-пации мышечных сокращений является боль в области пузыря или уретры и неполное опорожнение мочевых путей. Задержка мочи ведет к развитию инфекции с соответствующими клиническими проявлениями или к состоянию, носящему название бессимптомной или скрытой бактериурии. Высокое давление, возникающее е результате сокращений детрузора и усиленное сокращениями сфинктера, может способствовать образованию дивертикула мочевого пузыря и/или развитию пузырно-моче-точникового рефлюкса. иногда приводящего к значительному поражению верхних мочевых путей (рис. 53-3).
Детрузорно-сфинктерная диссинергия наиболее часто отмечается у детей с поражением спинного мозга. Она выявляется при миелодисплазии у грудных детей при уродинамическом обследовании, когда обнаруживается высокое давление во время мочеиспускания, что является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении поражения верхних мочевых путей. Периодическая катетеризация или временное отведение способствует
предотвращению поражения верхних мочевых путей. Детрузорно-сфинктерная диссинергия может быть произвольным или приобретенным процессом у старших детей с нестабильным детрузором. Ребенок осознанно пыэывает преждевременные сокращения сфинктера для того, чтобы предупредить истечение мочи, когда возникают сокращения мочевого пузыря. Спазмы пузыря заставляют девочек приседать, а мальчиков сжимать половой член. Возникновение этой приобретенной дисфункции может быть связано со многими причинами, в том числе с небольшим объемом пузыря, что вынуждает часто опорожнять пузырь, а это, естественно, вызывает серьезные неудобства для ребенка. Наш опыт показывает, чго многие девочки с этой формой дисфункции мочевого пузыря просто «слишком заняты*, чтобы своевременно отреагировать на позыв к мочеиспусканию, ибо это обычно дети, стремящиеся быть первыми, «отличниками» и т. д. Длительное существование детрузорно-сфинктер-ной диссинергии без соответствующей коррекции приводит к состоянию, определяемому термином ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь, при котором возникают уже анатомические изменения, в том числе перерастяженис мочевого пузыря с неполным опорожнением или образованием трабеку-лярности и ячеистости. Подобные изменения могут распространяться и на верхние мочевые пути с развитием урстерогидронефроза, ведущего иногда к рефлюксогеиной нефронатии и конечной стадии почечного поражения.
Для ДСД очень характерно присоединение инфекции с клиническими проявлениями. Однако некоторые девочки имеют бессимптомную или скрытую бактериурию, связанную с неполным опорожнением пузыря.' Уродинамическое исследование при этом показывает, что нестабильность детрузора и последующие защитные механизмы, к которым прибегает больной, например принятие соответствующей позы, приводит к задержке мочи. Подобные результаты исследования уродинамики особенно характерны для тех больных, которые садятся на корточки, когда чувствуют позыв к мочеиспусканию. В этой группе пациентов, не имевших в анамнезе отчетливых данных за инфекцию, в 8% наблюдений отмечалось рубцевание почки и примерно такой же была частота пузырно-моче-точникового рефлюкса. У тех же пациентов, которые имели явную инфекцию, частота поражения верхних мочевых путей и пузырно-мочеточнико-вого рефлюкса была намного выше.* В настоящее время опубликованы работы, в которых приводятся новые доказательства того, что часть указанных проблем может быть связана с детрузорной нестабильностью.* То, что эта дисфункция похожа на дструзорно-сфинктерную диссинергию при миелодисплазии, было подтверждено на примере больных, которые не имели неврологических расстройств, но у них отмечалась дисфункция мочевого пузыря, приводившая к поражению верхних мочевых путей.'" Высокая частота нестабильности мочевого пузыря замечена у больных с рефлюксогеиной нефропатией. Улучшение функции моче-
