Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
330 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА
нергии, которая препятствует адекватному опорожнению пузыря. Нормальное мочеиспускание с последующим урежением, стрессовым недержанием мочи, напорами и каломазанисм обычно бывает связано с произвольной задержкой мочи и наличием так называемого ленивого пузыря.
Когда ребенка и родителей в медицинском учреждении (или в смотровом кабинете) расспрашивают об учащении мочеиспускания, императивных позывах, «несчастных случаях» и о том, сколько раз в день бывает мочеиспускание, го ни ребенок, ни родители обычно не могут дать точный ответ. Очень полезен в атом плане, то есть для достоверной оценки расстройств мочеиспусканий, дневник мочеиспусканий. Однако, если родителей просят вести дневник, то информация часто бывает неполной, указываются лишь три или четыре мочеиспускания, отмечается объем мочи за 6 часов и упускаются объемы за оставшиеся 18 часов. Дневник должен отражать функцию мочевого пузыря в естественной обстановке, и в школе и дома. Только тогда будет достоверная информация о функциональной емкости мочевого пузыря. Определение этого показателя инвазивными методами затрудняется необычностью окружающей обстановки, беспокойством ребенка, а соответственно, полученные данные могут быть недостаточно достоверны.
Фияикальное обследование. Если миелодиспла-зия является очевидной патологией, то легкие формы спинальной дизрафии распознать бывает трудно. Необходимо внимательно осмотреть спину пациента с целью выявления аномалий кожи, которые могут говорить о наличии липоменингоцеле. Общая оценка нейромышечной координации позволяет установить интактность центральной нервной системы (ЦНС) либо выявить наличие церебрального паралича. При осмотре живота можно обнаружить скопление каловых масс или растянутый пузырь в виде опухолевидного образовании. Важно осмотреть гениталии с целью выявления аномалий. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктера и содержимое прямой кишки. Необходимо также проверить перинеаль-ные и глубокие сухожильные рефлексы на нижних конечностях. Любые выявленные аномалии оцениваются затем в евете анамнеза, чтобы при уродина-мическом обследовании обратить особое внимание на определенные аспекты.
Уродинамическое обследование. Исследование уродинамики осуществляется с помощью ипвазив-нмх и неинназивиых методов и требует сознательного участия больного, либо необходимо провести обследование так, чтобы не вызывать сопротивления ребенка. Поэтому большинство уродинамиче-ских методов могут быть применены лишь у детей в возрасте 7 лет и старше. Некоторые способы исследования уродинамики возможно осуществить и у новорожденных. Б возрасте же от 1 года до 5 лет соответствующий контакт с больным порой практически невозможен. В таких случаях для снятия сопротивления ребенка могут быть применены небольшие дозы мсперидииа (демерола).2
Большинству детей перед уродинамическим исследованием производятся микционные цистоурет-рограммы и экскреторная урографии или УЗИ почек. Поэтому мы уже обычно имеем представление о размерах и форме мочевого пузыря, о конфигурации уретры, наличии или отсутствии пузыр-но-мочеточникового рефлюкса или дивертикулов мочевого пузыря и о характере его опорожнения. Уродинамическое обследование начинается с неин-вазипного метода — наблюдения за спонтанным мочеиспусканием. Если ребенок достаточно взрослый, чтобы сознательно участвовать в обследовании, то уже по характеру мочеиспускания можно предположить, есть ли у него какие-либо аномалии или нет.1а Кривая мочеиспускания имеет определенные стандартные характеристики. Длительность мочеиспускания измеряется от начала до конца тока мочи. Максимальная скорость (пик) тока мочи измеряется с помощью специальных приборов. Средняя скорость тока приблизительно равняется половине пика на нормальной кривой. Пологая часть кривой означает расслабление сфинктера и продолжающееся сокращение «стабильного» детрузора, при этом у ребенка отсутствует необходимость в напряжении мышц живота.
Измерение количества остаточной мочи в некоторых лабораториях производится с помощью УЗИ. Мы же применяем с этой целью катетеризацию мочевого пузыря, тем более, что все дальнейшее уродинамическое обследование требует катетеризации. В норме остаточная моча должна быть в количестве менее 5 мл. Следующая фаза уродинами-ческого обследования заключается в заполнении пузыря, обычно физиологическим раствором, с постоянной скоростью от 10 до 100 мл/мин.' В процессе инфузии непрерывно измеряют давление в мочевом пузыре. Истинное интравезикальное давление определяют путем вычитания из него абдоминального давления, которое измеряют с помощью баллона, введенного в прямую кишку. Измерение увеличения давления в пузыре во время его заполнения позволяет определить, есть ли незаторможенные сокращения или при заполнении происходит очень медленное и постепенное увеличение давления.
Одновременно с записью давления производится также измерение активности наружного сфинктера но время незаторможенных сокращений, кашля или напряжения и при произвольном мочеиспускании. Мы используем для этого поверхностные электроды. Более точные данные могут быть получены с помощью игольчатых или проволочных электродов, поставленных непосредственно в наружный сфинктер под общей анестезией во время цистоскопии или с применением местных пери-неальных анестетиков. Однако наш опыт показывает, что информация, полученная с помощью инвазивных электродов, практически не отличается от той, что лают поверхностные электроды (рис. 53-1).
