Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА 339
С Наличием достаточной! объема пузыря, но плохой его растяжимостью." 41
Стойкое недержание мочи, сохраняющееся, несмотря на адекватное лечение моченого пузыря со снижением давления и увеличением его растяжимости и емкости, часто требует хирургического вмешательства на выходном отделе с целью увеличения его резистентности. Реконструкция шейки мочевого пузыря но методу Young-Dees, заключающаяся в удлинении уретры путем тубуляризации мочепузыриого треугольника, потеряла свою привлекательность, однако до сих пор применяется и пропагандируется некоторыми хирургами.42 Операция Кроппа (Kropp) предполагает использование трубки из переднего отдела мочевого пузыря, которая реимплантируется субмукозно в мочепу-зырный треугольник, что позволяет достичь удержания мочи с помощью созданного таким образом клапанного механизма.43 Эта операция дает высокий процент успешных результатов,44 но недостатком ее является трудность (в ряде случаев) катетеризации, а также иногда «абсолютное» удержание мочи, то есть полная ее задержка. Утрата в подобной ситуации механизма «выстрела» (опорожнения), когда пузырь становится переполненным, увеличивает возможность разрыва пузыря.
Наиболее популярным видом вмешательства, направленным па увеличение уретральной резистентности при нейрогенном пузыре, является создание пубовагинальной или пубопростатической фасни-альной петли. Эта операция имеет много сторонником45-4' и заключается в проведении фасциаль-ной полоски вокруг уретры и прикреплении ее к лонной кости в виде подвешивающей петли, которая поднимает и сдавливает уретру, увеличивая тем самым резистентность выходного отдела. Используется также надлобковое «подвешивание» шейки мочевого пузыря с помощью периуретраль-ных швов, но данный способ имеет меньший успех, чем метод фасциальной петли, особенно в тех случаях, когда уретра широко открыта и резистентность ее не только резко снижена, но просто отсутствует.50 53
Применяется и искусственный мочевой сфинктер. Он представляет собой охватывающую уретру манжетку, которая при наполнении ее жидкостью, сдавливает уретру. Жидкость из манжетки может быть выпущена с помощью специального насосного устройства-резервуара, что позволяет уретре открыться, а пузырю опорожниться. Данный метод наиболее эффективен в тех ситуациях, когда давление детрузора почти нормальное, а резистентность выходного отдела пузыря низкая. В згой ситуации пузырь может быть опорожнен произвольно сдуванием манжетки, после чего она пнопь заполняется. Пациент между мочеиспусканиями остается сухим. Искусственный сфинктер используется и в сочетании с хирургическим наращиванием мочевого пузыря у больных с высоким интрапузырным давлением.5* Главный недостаток метода заключается в том, что механическое устройство может нарушать целостность уретры и порой неисправно срабатывать. Функция мочевого
пузыря восстанавливается в значительном проценте случаев. Если устройство остается на месте в течение длительного периода, то практически все больные в конечном счете нуждаются о ревизии. Мы все же отдаем предпочтение методам, подразумевающим использование собственных тканей больного, если, разумеется, это возможно. Искусственный сфинктер применяем лишь в отдельных случаях при очень низкой резистентности выходного отдела пузыря, когда спонтанное мочеиспускание возникает при очень низком давлении. Другие хирурги более свободно определяют показания к применению искусственного сфинктера и предпочитают этот метод всем остальным.54
Пернуретральная инъекция бычьего коллагена, хотя и не применяется широко в настоящее время, однако является простым и, несомненно, безопасным методом, способствующим увеличению уретральной резистентности. У некоторых больных с миелодисплазией результаты использования этого метода обнадеживают.5' Однако отдаленные результаты пока еще недостаточно изучены. Обычно требуются повторные сеансы, но благодаря простоте вмешательства, это не янляетея особой проблемой.
Какой бы метод ни применялся, принципиально важно до лечения определить интрапузырное давление при наполнении. Для этого может потребоваться цистометрография с катетером Фолея, введенным в уретру, что позволяет определить давление в пузыре при его пополнении в состоянии функциональной емкости и удержания. Если это давление превышает 40 см H2O, то риск поражения верхних мочевых путей очень высок,1 а потому следует направить все усилия на то, чтобы снизить интрапузырное давление до хирургического вмешательства.
Отведенис мочи наружу путем создания тонко-или толстокишечного резервуара должно использоваться как самый последний метод у таких детей, ибо в результате рефлюкса из резервуара в отдаленные сроки возникает поражение верхних мочевых путей, что достаточно четко документально доказано.1'160 В какой-то степени защитить верхние мочевые пути можно при использовании не-рефлюксирующего толстокишечного резервуара, но отдаленный прогноз в случае применения этого метода довольно неопределенный.*1 Таким образом, у детей с нейрогенным мочевым пузырем следует по возможности избегать хирургических методов отведения мочи. Необходимо приложить все усилия, чтобы поддержать дренирование мочеточников в пузырь, если только это возможно.
