Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
58
Рис. 22. Различные варианты расположения «центра» коленного сустава (крестик) и коленных шарниров (кружок с точкой), возникающие при этом моменты сил (горизонтальные стрелки) иа проксимальных и дистальных отделах культи голени.
И — равнодействующая этих сил, по направлению которых происходит рост культи.
теза. У первично протезируемых вследствие быстрой атрофии тканей культи и «углубления» посадки шарниры располагаются выше необходимого уровня; у другой части детей наблюдается порой обратная картина — при интенсивном росте приемная гильза становится узкой, возникает «мелкая» посадка культи, а коленные шарниры оказываются ниже необходимого уровня, в результате чего нарушается устойчивость.
Изменение соотношения усеченной конечности и протеза голени может привести к патологическим изменениям коленного сустава, а также к рекурвации или саблевидной деформации культи большеберцовой кости.
Анализ вариантов несопряженности шарнира и сустава представлен на схеме (рис. 22). При сгибании коленного сустава, вследствие несоосности в приемной гильзе возникает сосредоточенное давление на проксимальные и дистальные участки культи. Например, рассмотрим первую схему с расположением шарнира выше «центра» вращения коленного сустава. При осуществлении сгибания сустава его центр неизбежно должен быть совмещен с шарниром. Вследствие этого культя голени выходит из приемной гильзы, для чего принимает несколько наклонное положение. При этом спереди возникает сосредоточенное давление в проксимальном отделе, а по задней поверхности -— в ди-
59
стальном. На второй схеме — с расположением коленного шарнира ниже центра вращения сустава — при сгибании культя голени вынуждена еще глубже войти в приемную гильзу, принимая также наклонное положение. Однако наклон происходит в другую сторону — дистальным концом культи кпереди, что неизбежно приводит к возникновению сосредоточенного давления в проксимальном отделе по задней поверхности, в дистальном — по передней. Еще более значительные моменты сил возникают при комбинированном расположении шарнира кверху и кпереди, кверху и кзади и т. д.
Если сгибание в суставе происходит в небольшой амплитуде и без нагрузки на усеченную конечность, например в переносную фазу шага, то это не вызовет патологических изменений. Наоборот, при значительном угле сгибания и под нагрузкой усеченной конечности (например, приседание) возникают значительные моменты сил. Возникающая пара сил изменяет направление реактивной силы опоры (И), как это показано на схеме. У взрослых при этом возникают потертости и намины мягких тканей, а у детей, кроме этого, ввиду наличия хрящевой зоны роста деформируется культя болыпеберцовой кости с образованием ретро- или антефлексии с продолжением роста по ходу реактивной силы опоры.
Рис. 23. Рентгенограммы культи голени после ампутации в детском возрасте.
а — выраженная антефлексня и рекурвацня в коленном суставе, недоразвитие бугристости болыпеберцовой кости; б — ретрофлексия болыпеберцовой кости, избыточное развитие бугристости.
60
Недоразвитие бугристости большеберцовой кости. Область бугристости большеберцовой кости является одним из участков «посадочного кольца» в протезе, и выявление причин ее недоразвития, наблюдаемого у значительного количества детей, практически является важной задачей.
Анализ рентгенограмм выявил следующее обстоятельство: при наличии антефлексии и рекурвацин, как правило, определяется недоразвитие и апофиза большеберцовой кости (рис. 23, а);'наоборот, при выраженной ретрофлексии наблюдается избыточное развитие бугристости (рис. 23, б). Это позволяет сделать предположение, что на развитие переднего отростка эпифиза влияют специфические условия нагрузки культи в приемной гильзе протеза и, в частности, напряжения сжатия и растяжения, возникающие в проксимальном отделе большеберцовой кости при антефлексии и ретрофлексии.
Нами прослежена (у 109 детей) зависимость степени развития бугристости от возраста ребенка в момент ампутации (табл. 13).
Таким образом, из 62 детей, перенесших ампутацию до 10 лет, нормальное развитие бугристости наблюдалось у 46 (74 %), а недоразвитие — у 16 (26 %). Иная картина выявлена у перенесших ампутацию после 10 лет: у 24 (51 %) детей определялось нормальное развитие бугристости, а недоразвитие имелось
Таблица 13. Развитие бугристости большеберцовой кости в зависимости от возраста, в котором произведена
ампутация
Число культей Нормальное развитие бугристости Недоразвитие бугристости Итого
Возраст 1 2 2 4
в годах 2 0 0 0
3 4 2 6
4 4 2 6
5 9 2 11
6 2 1 3
7 11 1 12
8 7 2 9
9 7 4 11
10 2 3 5
11 5 2 7
12 7 4 11
13 2 4 6
14 3 4 7
15 3 3 6
16 1 2 3
17 1 0 1
18 0 1 1
Всего 70 39 109
61
у Х\ (¦!!> %). Следовательно, наблюдается относительное увеличение ч.имлш недоразвития в более старшем возрасте, в пе-' рнод, когда происходит процесс формирования апофиза — его окостенение и слияние с костью; в это время ампутация и последующее протезирование оказывают наибольшее влияние на процесс.
Анализируя причины недоразвития апофиза большеберцовой кости, следует принять во внимание, что формирование его происходит под постоянным воздействием напряжений растяжения, оказываемом на него четырехглавой мышцей бедра [Косин-ская Н. С, 1958; Smith, 1962]. При этом зона роста апофиза частично образована коллагеновыми волокнами с остеогенетиче-скими свойствами, расположенными параллельно линиям растягивающих напряжений и удерживающих передний отросток эпифиза на месте.
