Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
шая нагрузка на усеченную конечность при
иходьбе, так как она более значительную часть времени находится в фазе переноса, чем опоры, по сравнению с сохранившейся конечностью. Однако отставание роста диафиза в толщину по сравнению с эпифизом, как правило, должно происходить симметрично. Между тем, как показывают наши наблюдения, изменения (деформации), например, мыщелков большеберцовой и эпифиза малоберцовой носят асимметричный характер (рис. 14). При этом па сохранившейся конечности соответствующие образования имеют нормальное строение в виде плавного и симметричного перехода от эпифиза к диафизу. Следовательно, указанные изменения па культях не являются вариантом анатомической нормы.
Вместе с тем деформации мыщелков большеберцовой п эпифиза малоберцовой костей отсутствуют у детей, которые длительное время после ампутации не протезировались. Тензомет-рические исследования нагрузки культи в приемной гильзе протеза и сопоставление их с клннико-рентгенологичеекпми данными подтверждают, что деформированные участки скелета являются п наиболее нагружаемыми участками «посадочного кольца» усеченного сегмента конечности. В частности, на голени это — внутренний мыщелок, задняя поверхность внутреннего п наружного мыщелков и участок ниже эпифиза малоберцовой кости; на бедре — область большого вертела, па плече — по наружной поверхности участок большого бугорка, по внутренней — ниже головки, в области хирургической шейки.
По нашему мнению, причиной деформации эпифизов берцовых костей является изменение характера роста хрящевой эпи-физарной зоны в местах сосредоточенного давления: рост ее происходит не только по продольной осп, но частично и в боковом направлении.
На примере образования деформации внутреннего мыщелка и эпифиза малоберцовоп кости это представляется следующим
48
Рис. 15. Схема образования деформации внутреннего мыщелка боль-шеберцовой и эпифиза малоберцовой костей. Объяснение в тексте
образом (рис. 15, а). Эпифизарная зона роста большеберцовой п малоберцовой костей подвергается значительному сжатию па отдельных участках между составляющей массы тела Р| и Рг н составляющей силы И,, Й2, действующей в протезе на область внутреннего мыщелка большеберцовой н эпифиз малоберцовой. Указанные силы препятствуют увеличению объема метаэпифп-зарного хряща (за счет разбухания гидрофильных веществ, синтезируемых хрящевыми клетками, •— К. И. Зайченко, Г. Т. Ми-ияйло) в направлении продольной осп костей. В этом случае увеличение объема хрящевых клеток происходит в направлении свободного края метаэпнфизарного хряща (сила Р, Рь рис. 15, б), где отсутствует сопротивление. Такое «утолщение» эпифиза способствует увеличению кривизны в месте перехода эпифиза в метафиз и его деформации. При сохранении малоберцовой кости наружный мыщелок большеберцовой, как правило, не подвергается сосредоточенной нагрузке в протезе, вследствие чего он не деформируется.
Необычная реакция зоны роста с разрастанием в стороны получила экспериментальное подтверждение в работах В. В. Бу-нака и Е. А. Клебановой (1960) и М. Г. Привеса (1964).
Такую компенсаторно-приспособительную реакцию костной ткани в период роста в новых условиях нагрузки усеченной конечности при пользовании протезом следует считать целесообразной, поскольку она улучшает функциональные возможности нового органа, увеличивая полезную поверхность для восприятия вертикальной составляющей реакции опоры и улучшает качество протезирования.
40
Однако при значительной выраженности деформации резкие «переходы» от эпифиза к диафизу и образующиеся «выступы» эпифиза могут привести к травматпзации мягких тканей и кожных покровов в виде наминов и потертостей. Тщательная подгонка приемной гильзы по типу «тотально-контактной» с равномерной нагрузкой не только по посадочному кольцу, но и по всей поверхности предотвращает значительное развитие этой деформации.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСТРОЙКИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА УСЕЧЕННЫХ КОСТЕЙ
Коническая форма детской культи, обусловленная нарушением соотношения роста скелета и мягких тканей, заострением концов костей, является одной из характерных особенностей усеченной конечности. Как известно, окончательное формирование замыкающей пластинки происходит в течение 3—12 мес. При этом процесс образования замыкающей пластинки и перестройки конца культи состоит из единого биологического процесса, сочетающего резорбцию костных пластинок, которые не совпадают по направлению с линиями сжатия и новообразования новых, расположенных в соответствии с ними. Следовательно, силовые линии сжатия представляют собой «матрицу», которая служит основой для формирования определенной формы дистального конца кости после ампутации. Замыкающая пластинка в ранние сроки при заживлении раны первичным натяжением или при длительном заживлении вследствие нагнои-тельного процесса представляет вид тонкой рыхлой пластинки с многочисленными отверстиями от прохождения питающих ее сосудов; постепенно замыкающая пластинка утолщается и принимает вид типичного кортикального слоя. При этом чем больше инвалид пользуется протезом, чем активнее функция культи в протезе, тем плотнее замыкающая пластинка.
