Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
При пользовании протезом передний отросток эпифиза, кроме основных растягивающих усилий за счет тяги четырехглавой мышцы, испытывает двоякого рода дополнительные усилия. Одно из усилий — сжатия или растяжения — возникает вследствие неравномерного роста эпифиза большеберцовой кости в направлении равнодействующей R, что связано с различными эпюрами сил по передней и задней поверхности культи. В одном случае, при образовании рекурвации (антефлексня), между апофизом и метафизом возникают усилия сжатия, нарушающие нормальное развитие и рост бугристости (рис. 24, а); при другой ситуации — образовании ретрофлексии — рост большеберцовой кости происходит как бы кзади, и между апофизом и метафизом возникают дополнительные усилия растяжения, что приводит к избыточному развитию бугристости (рис. 24, б).
Кроме того, апофиз может испытывать прямую нагрузку (травматнзацию) от верхнего края приемной гильзы протеза при наличии эпюр сил, способствующих образованию рекурвации, что приводит к нарушению волокнистых структур и недоразвитию бугристости. При усилении ретрофлексии наблюдается мелкая посадка, бугристость находится вне нагрузки и ис подвергается травматизации при стоянии и ходьбе.
Таким образом, на развитие апофиза существенное влияние оказывают специфические условия нагрузки культи в протезе, нерациональная схема искусственной конечности в сагиттальной плоскости, нарушающая механизм нормального формирования бугристости.
Деформация культи малоберцовой кости. Клипико-рентгено-логичеекпе данные и биомеханическое изучение нагрузки культи в приемной гильзе протеза показывают, что малоберцовая кость и особенно участок, расположенный ниже ее головки, играют важную роль в опороспособности усеченной конечности. Между тем деформации малоберцовой кости наблюдаются также довольно часто и в значительной степени осложняют про-
62
тезированпе. В этом разделе рассматриваются «изолированные» искривления малоберцовой кости: отведение малоберцовой кости кнаружи (fibula valga) встречалось у 15% (41 культя), смещение кости кверху — у 14% (39 культей), варусное искривление—у 2% (6 культей). Со-четаниые девиации малоберцовой и вместе с большебер-цовой костью наблюдаются чаще, чем изолированные, имеют одинаковое направление с последней и те же причины возникновения.
Смещение эпифиза кости кверху—в проксимальном направлении — может происходить по нескольким причинам.
Выше сообщалось о смещении после костнопластических ампутаций у детей. Более интенсивный, по сравнению с больше-берцовой, рост малоберцовой кости при наличии костного блока а дистальном отделе приводил к постепенному растяжению передней н задней связок головки и смещению ее на 1 —1,5 см вверх, иногда до уровня щели коленного сустава.
Однако смещение эпифиза малоберцовой кости в проксимальном направлении наблюдается и на культях без костного блока. Смещение малоберцовой кости в данном случае, по нашему мнению, происходит под влиянием фрикционных усилий при нагрузке культи в приемной гильзе протеза. Как известно, после сформирования культи по мере атрофии мягких тканей по наружной поверхности ее рельефно выступает головка малоберцовой кости. Участок ниже головки, по данным биомеханических (тензометрнческих) исследований, воспринимает значительные усилия в приемной гильзе; несколько меньшей степени нагрузка имеет место и по ходу днафиза малоберцовой кости (сила F — на рис. 25). По внутренней и наружной грани боль-шеберцовой кости воздействуют также силы Fi и Fn. Силу F можно разложить на горизонтальную и вертикальную составляющие. Суммацня вертикальных составляющих дает ci-uiyRi— равнодействующую, вызывающую смещение малоберцовой кости в проксимальном направлении. Длительное и все более нарастающее (вследствие увеличения массы тела детей или усиления варусной деформации) воздействие этих сил постепенно ведет к растяжению передней и задней связок головки и смещению ее.
Рис. 24. Схема проксимального конца большеберцовой кости при анте-флексии и ретрофлексии.
I — собственная связка надколенника; 2 — эпифиз с передним отростком. К — равнодействующая реактивной силы опоры: а — при образовании рекурвации; б — ретрофлексии. Пунктирные линии указывают иа изменение ориентации большеберцовой кости. Стрелками показано: а — усилия сжатия, б — растяжения, возникающие в зоне роста апофиза и влияющие на его развитие.
63
і'ііс. 25. Схема смещения эпифиза малоберцовой кости вверх.
'' — масса тела, К — реактивная сила опоры; Р, р|. ] — силы, действующие на культю в приемной гильне протеза. Я | — сумма вертикальных составляющих, приводящих к смещению
Еще более значительные осложнения при протезировании представляют комбинированное смещение головки малоберцовой кости вверх и отклонение всей кости киаружи (fibula valga). Кроме обычного отклонения малоберцовой кости кнаружи, нередко наблюдается искривление диафиза с углом, открытым кнаружи, что еще более осложняет протезирование.
По исследованиям Я- И. Лурье (1955), fibula valga образуется под влиянием трак-ции двуглавой мышцы бедра и маиссиа-това тракта. Межкостная связка (мембрана) в верхней трети голени почти отсутствует, вследствие чего нет препятствий валь-гусному отклонению малоберцовой кости.
