Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
На рентгенограммах удаленных частей берцовых костей определяется коническое заострение их концов (особенно малоберцовой). На продольном распиле большеберцовой кости кортикальный слой не имеет замыкающей пластинки на выстоящем конце. Кортикальный слой на малоберцовой, истончаясь, доходит до конца кости, открыт костномозговой канал, костные пластинки расположены параллельно продольной оси. На увеличенных (в 2,5 раза) поперечных распилах этой же кости определяются отсутствие граней, рарефикация кортикального слоя.
Анализ сил, воздействующих на дистальные отделы берцовых костей и обусловливающих их специфическую перестройку, показал, что они аналогичны в принципе тем же силам, которые действуют на культю с наличием костного блока берцовых костей. Как показали клинические наблюдения и биомеханические исследования, обе берцовые кости испытывают нагрузку
50
на боковые поверхности и на конец культи в приемной гильзе протеза. При анализе сил, воздействующих на ди-стальные отделы берцовых костей в период роста, необходимо учесть суммирование сил, действующих на конец кости и продольно ее оси. Как указывалось выше, наиболее значительной по величине является реактивная сила со стороны мягких тканей и кожи в ответ на удлинение кости в связи с ростом; в этом же направлении действует сила, возникающая от натяжения мягких тканей вследствие поршнеобразных движений культи в приемной гильзе протеза. Разложение этой силы вызывает специфическую
функциональную перестройку малоберцовой (рис. 16) и большеберцовой костей. Заострение конца большеберцовой кости выражено в меньшей степени, чем малоберцовой, поскольку интенсивность роста последней выше и, следовательно, величина реактивной силы больше. Величина реактивной силы, воздействующей на конец кости и разложенной по правилу параллелограмма, определяет угол между ее составляющими и соответственно направление силовых линий напряжения и степень «закругления» или «заострения» дистальных отделов костей.
Таким образом, формирование и функциональная перестройка дистальных концов берцовых костей происходят на основе общебиологических закономерностей (резорбции и новообразования костной ткани) и под влиянием определенных биомеханических требований, возникающих в процессе роста, развития и функции усеченной конечности. Превалирование у детей осевых нагрузок на конец культи по сравнению с боковыми вызывает резкую коническую перестройку концов берцовых костей, нарушает взаимоотношения с мягкими тканями конца культи (врастание кости в мягкие ткани), ограничивая возможность растяжения их по длине и, следовательно, стимуляцию их роста.
Рис. 16. Перестройка дистальных концов берцовых костей у детей под влиянием роста и нагрузки в протезе.
Р — масса тела; Р и р| — сила, возникающая в эпифиэарной зоне при удлинении костей в процессе роста; К я К] - реактивные силы со стороны мягких тканей; г II г, — внешние силы от воздействия протеза.
51
Распределение сил в области днетальпых отделов берцовых костей (при наличии костного блока п без пего), установленное на основании выявленного при распилах направления костных пластинок, и векторный анализ их позволяют установить определенные зависимости, имеющие значение для планирования операций. В частности, чем больше энергия роста (малоберцовая кость) и, следовательно, чем больше величина реактивной силы п меньше угол между ее составляющими (см. рис. 16) — как на малоберцовой кости — тем больше выражена конпчность, заострение кости. Наоборот, чем меньше реактивная сила п больше угол между ее составляющими, тем в меньшей степени определяются конпчность п заострение.
Таким образом, воздействие на зону роста, например, малоберцовой кости, с целью уменьшения энергии роста (операция эпифнзеодеза) должно предотвратить образование коннчностн п врастания этой кости в мягкие ткани. С другой стороны, с этой же целью является полезным расширение (утолщение) днегаль-ного конца берцовых костей, что будет содействовать уменьшению удельного давления, равномерному распределению реактивных сил, воздействующих на кость, и нормализации соотношения между костью п мягкими тканями. Следовательно, биомеханически обоснованы операции по утолщению концов усеченных костей путем применения хрящевого гомотрансплан-тата [Бухтпаров О. А., 1975], фторолои-лавсанового колпачка [Воинова Л. Е., 1974], дпетракцнонного способа [Филатов В. И. и др., 1976; Рожков А. В., 1976] и др.
ДЕФОРМАЦИЯ БЕРЦОВЫХ КОСТЕЙ ВО ФРОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ в связи С ОСОБЕННОСТЯМИ
СХЕМЫ ПРОТЕЗА
Клпнико-рентгенологпческие наблюдения подтверждают возможность образования варусной или вальгусной деформации культи голени под влиянием нерационального протезирования. Чаще всего эти искривления возникают под влиянием неправильной (или изменившейся в процессе роста соотношений культи и протеза) схемы протеза, не компенсирующей уже имеющиеся у ребенка крайние анатомические варианты строения берцовых костей. Рост культи большеберцовой кости при такой схеме строения протеза будет происходить в направлении равнодействующей реактивной силы опоры, проходящей через центры голеностопного шарнира и коленного сустава, увеличивая тем самым деформацию костей. Вместе с тем соответствующее изменение схемы протеза голени может быть использовано в качестве лечебного фактора для исправления порочных искривлений культи голени, затрудняющих протезирование. Это возможно, если, например, при вальгусной деформации культи голени протезы во фронтальной плоскости «строить» по возмож-
