Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
1) при вальгусном отклонении культи малоберцовой кости;
2) при вальгусной установке культи болыпеберцовой кости, затрудняющей протезирование.
Применение костно- п периостопластнчеекпх ампутаций для выравнивания неравномерного роста берцовых костей не показано. Операции синостозпрования концов берцовых костей (при осуществлении экспресс-протезирования пли для получения частичной концевой опорностп) показаны у детей, когда наиболее интенсивный рост закончен.
ДЕФОРМАЦИИ КУЛЬТИ, ВЫЗВАННЫЕ ОБШИРНЫМИ
СПАЯННЫМИ РУБЦАМИ
У некоторых детей наблюдались деформации усеченных костей в сочетании с обширными спаянными рубцами. Чаще всего ампутация и возникновение обширных рубцов были связаны
45
у них с термическими поражениями (ожоги пламенем, электротравма и др.).
По нашему мнению, механизмом, объясняющим развитие со временем деформации костей в период роста, является взаимосвязь двух противоположно направленных сил, вызванных, с одной стороны, процессом ретракции самого рубца, т. е. его сокращением и стягиванием окружающих тканей, с другой — ростом усеченных костей.
Рассмотрим действие указанных сил во фронтальной плоскости и образование деформации на примере только большебер-цовой кости на схеме (рис. 13). Стягивающий рубец (в виде нескольких линий) расположен по внутренней поверхности культи — вверху спаян с мягкими тканями и внутренним мыщелком бедренной кости, внизу — с дисталь-ным концом культи большеберцовой кости; действие его представлено силой Р2 — за счет тяги спаянных с ним мышц и ретракции рубца. Сила Р, развиваемая зоной роста при удлинении кости в процессе роста, действует также через дистальный конец на мягкие ткани конца культи и может быть перенесена в плоскости действия сил. Равнодействующая этих сил И указывает направление, в котором действует на мягкие ткани кость под влиянием роста и ретракции рубца. В противоположном направлении со стороны мягких тканей действует равная ей по величине реактивная сила Ир Перенесенная по осевой линии кости в плоскости действия сил к зоне роста, эта сила Рм и определяет направление роста культи большеберцовой кости и возникновение деформации.
Своевременное оперативное лечение для устранения тяги рубца, применение ЛФК и физиотерапии нормализуют рост костей и предотвращают развитие деформации.
13. Влияние стягивающего рубца (линии по внутренней поверхности культи) на образование деформации культи большеберцовой кости. Объяснение в тексте.
46
ДЕФОРМАЦИЯ ЭПИФИЗОВ УСЕЧЕННЫХ СЕГМЕНТОВ
У детей в отдаленные сроки после ампутации часто наблюдаются деформации проксимальных эпифизов в виде «грибовидной» формы с сохранением почти нормальной величины кости выше зоны роста и резким истончением диафиза культи. Искривление контуров эпифизов в виде уменьшения радиуса кривизны перехода от эпифиза к метафизу, как правило, возникает у детей, систематически пользующихся протезами, и не определяется у тех из них, которые длительное время не протезировались.
А. Е. Рубашова (1958) полагает, что причиной деформации эпифизов является сосредоточенное давление на отдельные участки культи в области метафиза, возникающее от воздействия приемной гильзы протеза. Такое давление вызывает изгибы и микропереломы пластинок кортикального слоя в направлении воздействия силы с последующим рассасыванием костной ткани вследствие перегрузки и образованием на этом участке углубления.
Следует согласиться с автором, что причиной изменения конфигурации мыщелков является длительное и часто повторяющееся со значительной силой давление, которое испытывает культя в приемной гильзе протеза при стоянии и ходьбе.
Однако механизм развития деформации, описываемый автором, наблюдается, по нашему мнению, исключительно редко. Об этом свидетельствует отсутствие аналогичных изменений мыщелков у инвалидов, ампутация которым произведена после окончания периода роста, хотя величина сосредоточенной нагрузки у взрослых увеличивается в несколько раз вследствие нарастания массы. Кроме того, ни у детей, ни у взрослых не определялись на рентгенограммах явления микропереломов в области мыщелков и их перестройка.
Справедливо мнение П. В. Сиповского (1961), полагающего, что теория «микротравм» и «хронических множественных микропереломов» отрицает способность костной ткани к аккомода-тивно-приспособительным реакциям, отождествляет костную ткань с неорганической мертвой материей, лишенной обменных процессов.
Н. С. Косинская (1966) объясняет появление «грибовидной» формы мыщелков отставанием роста диафиза в толщину при почти нормальном росте эпифиза.
Действительно, после ампутации конечности в период роста в наибольшей степени наблюдается отставание роста диафиза в толщину по сравнению с эпифизом. Это связано с трофоневро-тическими изменениями кожи и мышц, повреждаемых после ампутации, кровоснабжение и иннервация которых имеют тесную связь с периостом. Кроме того, большое значение имеет мень-
47
Рис. 14. Деформации внутреннего мыщелка большеберцовой и эпифиза малоберцовой костей; отсутствует деформация наружного мыщелка большеберцовой кости. Давность ампутации— 12 лет.
