Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пример 12А
У 35-летней пациентки (Б1) с уже диагностированной двуплодной беременностью в сроке 32 недели обнаружено, что высота стояния дна матки не соответствует данному сроку. Пациентка нормально набирает вес, у нее нормальное артериальное давление и нормальные результаты предыдущих лабораторных исследований. Она говорит, что дети шевелятся нормально, самочувствие ее хорошее, но «живот растет очень быстро».
Вопросы к примеру 12 А
Необходимо ли в этом случае предпринимать какие-либо действия, и если да, то какие?
A. Окситоциновый контрактильный стрессовый тест (ОКСТ)
Б. Ультразвуковое исследование
B. Нестрессовый тест (НСТ)
Г Индукция родов, если имеется головное предлежание обоих плодов Д. Кесарево сечение
Ответ: Б, В
При двуплодной беременности часто наблюдаются как замедление внутриутробного роста, так и дискордантный его тип. Сравнительными измерениями каждого плода при УЗИ можно выявить аномалии развития. При обнаружении таких аномалий показано дальнейшее, более тщательное наблюдение. Исследование состояния плодов с помощью ультразвука и нестрессового теста, которые являются неинвазивными способами диагностики, позволяет получить важную информацию. Окситоциновый тест связан с риском индукции преждевременных родов, поэтому используется реже и приберегается на тот случай, когда результаты нестрессового теста сомнительны. Решение об индуцировании родов принимается лишь в том случае, если риску подвергаются оба плода.
При ультразвуковом исследовании обнаружено, что двойня монохориальная/диамниальная, оба плода активно двигаются в достаточном количестве амниотической жидкости. При сравнении плода А с плодом Б обнаружено, что плод А весит на 25% больше плода Б. Нестрессовый тест реактивен у обоих плодов, биофизический профиль равен 10 для каждого плода.
Наилучшими вашими объяснениями и рекомендациями будут:
A. Срочное кесарево сечение, поскольку дискордантный рост является предвестником внутриутробной гибели плода Б в ближайшем будущем
Б. Индуцирование родов, поскольку дискордантный рост является предвестником внутриутробной гибели плода Б в ближайшем будущем
B. Проведение нестрессового теста дважды в неделю, определение биофизического профиля и оценка роста плодов еженедельно
Г. Постельный режим с преимущественным положением на левом боку Д. Б, Б и Г
Ответ: В, Г
В отсутствие убедительных доказательств угрозы внутриутробному состоянию плодов индукция родов не показана. Необходимо чаще оценивать состояние и развитие плодов (дважды в неделю). Вопрос об индуцировании родов может возникнуть в том случае, если разница в развитии будет увеличиваться или появятся симптомы внутриутробной гипоксии плодов.
Глава 13
НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПЛОДА: задержка внутриутробного развития и макросомия
ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ
Термин задержка внутриутробного развития (ЗВУР) используется для описания плода, масса которого гораздо меньше ожидаемой для данного гестационного возраста. Плод/ребенок, масса тела которого попадает в нижние 10% распределения нормальной популяции данного гестационного возраста, рассматривается как имеющий ЗВУР. Оценка базируется на стандартизованных таблицах соотношения массы тела и гестационного возраста. Согласно данному определению, частота ЗВУР составляет 10%. В отличие от понятия «маловестность при рождении» диагноз ЗВУР базируется на оценке соответствия массы определенному гестаци-онному возрасту. Таким образом, решающим для диагностики фактором, а следовательно, и ведения беременности, осложненной ЗВУР плода является точное определение гестационного возраста.
Плод со ЗВУР лучше рассматривать как ослабленный плод, которому не хватает потенциальных адекватных резервов, чтобы перенести продолжительную внутриутробную гипоксию и последующую послеродовую адаптацию. Такой плод подвержен повышенному риску внутриутробной гибели їіли неонатальной смерти, асфиксии до или во время ролов. Сразу после рождения ему угрожает аспирация меко-ния, гипогликемия, гипотермия, РДС и множество других состояний. Частота перинатальной смертности при ЗВУР повышена в 7-10 раз, очень велика и перинатальная заболеваемость. Перечисленные отрицательные обстоятельства показывают, как важно выявлять ЗВУР еще до родов, оптимизировать условия внутриутробного развития плода, планировать и проводить роды, используя наиболее безопасные средства, и обеспечивать наилучший уход в послеродовом периоде.
ЭТИОЛОГИЯ
Нормальный рост плода в утробе матери обеспечивается адекватным количеством соответствующим образом дифференцированных клеток плода. Чтобы эти клетки могли увеличиваться в числе и размерах, они должны получать юстаточное количество питательных веществ и кислорода через полноценно функционирующую маточно-плацентарную систему. В ранние сроки беременности рост эмбриона происходит преимущественно за счет клеточной гиперпла-
зии, т. е. деления клеток, поэтому рано возникшая внутриутробная задержка развития ведет к необратимому уменьшению размеров органов и, возможно, их функциональной способности. Этот тип ЗВУР связан с наследственными факторами, иммунологическими аномалиями, хроническими заболеваниями матери, внутриутробными инфекциями и многоплодной беременностью. В более поздние сроки беременности рост плода все в большей степени зависит от клеточной гипертрофии, поэтому позднее внутриутробная задержка развития связана с уменьшением размеров клеток. Их восстановление возможно за счет последующего адекватного питания. Главной причиной данного вида ЗВУР является маточно-плацентарная недостаточность.
