Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Хотя известны многие причины внутриутробной задержки развития (табл. 13.1), приблизительно в 50% случаев точную причину, приведшую к ЗВУР, установить не удается. Поэтому при каждом осмотре каждой беременной следует помнить о возможности этого осложнения. Причины ЗВУР удобно подразделять на материнские и плодные. Много лет известно, что курение матери ведет к уменьшению массы тела новорожденного примерно на 200 г от нормальной массы, соответствующей гестационному возрасту. Привычки и поведение матери в большой степени влияют на развитие плода, поэтому рациональное их изменение может улучшить исход беременности.
Таблица 13.1.
Причины задержки внутриутробного развития
Материнские Плодные
Поведение: Инфекции:
Курение Краснуха
Наркотики Цитомегаловирусная (ЦМВ)
Алкоголь
Аномалии:
Недостаточность питания Хромосомные
Другие генетические
Заболевания матери:
Артериальная гипертен
зия
Пороки сердца «синего»
типа
Другие
Зак. 954
121
122
Раздел II. Акушерство
Рекомендуемое увеличение массы тела женщины во время беременности составляет 12-14 кг. При значительной недостаточности питания наблюдается уменьшение массы плода. Исследования, проведенные во время второй мировой войны, показали, что тяжелый голод и значительное снижение калорийности пищи приводили к уменьшению массы тела новорожденных на 250-500 г в зависимости от питания женщины до возникновения ограничений. Труднее установить влияние на развитие плода менее выраженных форм неполноценности питания. При многоплодной беременности даже нормальное питание может оказаться неадекватным для обеспечения достаточного развития всех плодов, что приводит в результате к задержке их внутриутробного развития.
Самым частым известным материнским фактором, вызывающим задержку внутриутробного развития, является артериальная гипертензия. Вазоспазм уменьшает маточноплацентарный кровоток и, следовательно, способность матери обеспечивать адекватное питание плода через плаценту. От 25 до 30% всех случаев ЗВУР связаны с гипертонической болезнью матери. Другие болезни матери также моїут нарушать рост плода, особенно пороки сердца «синего» типа и гемоглобинопатии.
Плодные причины задержки внутриутробного развития включают внутриутробные инфекции и аномалии. Наиболее изученными внутриутробными инфекциями плода, влияющими на его развитие, являются краснуха и цитомега-ловирусные инфекции, особенно в раннем гестационном возрасте. У беременной эти инфекции могут проявляться только как легкие «гриппоподобные» состояния, но на их возникновение следует обращать внимание. Повреждение плода во время органогенеза может привести к уменьшению числа клеток, что проявится замедлением роста в более поздние сроки беременности. Вероятно, до 5% всех случаев ЗВУР связаны с ранними инфекциями, вызванными этими или другими вирусами. Бактериальные инфекции к ЗВУР не приводят. Врожденные аномалии являются причиной до 15% всех случаев ЗВУР. Хромосомные аномалии, такие как трисомия 21,18 и 13 хромосом, как правило, ведут к замедлению роста плода. Другие генетические аномалии, такие как некоторые врожденные пороки сердца и различные дисморфические синдромы, также приводят к рождению ребенка с меньшей, чем ожидалось, массой тела.
ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
ЗВУР можно заподозрить на основании данных анамнеза. Пациентка, уже родившая ребенка с внутриутробной задержкой развития, подвержена повышенному риску повторения данной патологии. При изучении акушерского анамнеза в начале пренатального наблюдения, следует обратить особое внимание на такие привычки беременной, как курение, злоупотребление алкоголем или прием наркотиков. Очень важно выявить эти особенности анамнеза и затем приложить все усилия к тому, чтобы женщина изменила свои вредные привычки. Необходимо получить информацию о болезнях, которые потенциально способны замедлить рост плода, в первую очередь о гипертензии.
Соматическое обследование беременной имеет ограниченную ценность для точной диагностики ЗВУР, но служит важным скрининговым тестом, указывающим на возможность замедления развития плода. Особенности телосложения матери и ее прибавка в массе за время беременности не столь уж информативны, но эти данные легко получить. Небольшая начальная масса матери, небольшая ее прибавка за время беременности (или отсутствие таковой) позволяют предположить ЗВУР. Между 15-й и
36-й неделями беременности высота стояния дна матки (ВДМ) в сантиметрах обычно соответствует сроку беременности в неделях. Так, при сроке беременности 28 недель, ВДМ должна быть близкой к 28 см. Повторные измерения, особенно сделанные одним и тем же исследователем, служат эффективным скрининговым тестом для диагностики ЗВУР. Увеличение высоты стояния дна матки на величину меньше ожидаемой дает основание заподозрить ЗВУР и указывает на необходимость дополнительных исследований. Клиническая оценка предполагаемого веса плода не является надежным основанием для диагностики ЗВУР, за исключением случаев, когда масса плода значительно снижена.
