Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
При установлении диагноза двуплодной беременности следует наметить план дальнейших дородовых мероприятий, направленных на устранение возможных патологических состояний матери и плода (табл. 12.1). Хотя при двуплодной беременности объем крови матери больше, чем при одноплодной, ожидаемая в родах кровопотеря также больше. У этих пациенток чаще встречается анемия, и поэтому очень важна сбалансированная диета, богатая железом, фолиевой кислотой и другими питательными микроэлементами. Хотя значение постельного режима для продления беременности является спорным, пациенткам обычно советуют ограничить активность после 24—26-й недель беременности. Важно уметь определять начальные сокращения матки. Беременные должны быть насторожены в отношении первых признаков преждевременных родов, таких как боль в низу спины, небольшие выделения из влагалища и диарея. Исследования шейки матки для ранней диагностики ее сглаживания и раскры-
Таблица 12.1.
Антенатальное ведение двуплодной беременности
Патология
Профилактика и ведение
Неадекватное питание
Повышенная потеря крови в родах Замедленный рост и развитие плодов
Преждевременные
роды
Артериальная гипертензия, связанная с беременностью Неравноценное развитие плодов
Сбалансированная диета; дополнительное увеличение калорийности дневного рациона; поливитаминные и минеральные добавки (например, фолиевая кислота)
Профилактика анемии (прием препаратов железа)
Постельный режим с 24—26 недель беременности; ценность этой меры неясна; она также уменьшает частоту преждевременных родов Обучение пациенток раннему распознаванию признаков родов; строгий постельный режим; оценка состояния шейки каждые 1—2 недели; домашний мониторинг в особых случаях
Частое измерение артериального давления; частое исследование мочи на содержание белка Повторные ультразвуковые исследования
тия проводятся обычно каждые 1-2 недели. Во время периодических осмотров пациенток следует искать признаки возможного гестоза.. Для этого необходимо тщательно измерять артериальное давление и исследовать мочу на наличие белка. Начиная с 30-32 недели беременности в оценке состояния плода начинает помогать ежедневный подсчет числа шевелений. Как это ни удивительно, но женщины почти всегда могут различать шевеления отдельных плодов. Ближе к сроку родов следует выполнять КТГ с применением нестрессового теста. К счастью, при двуплодной беременности зрелость легких достигается раньше, чем при одноплодной.
Главным дородовым методом исследования при двуплодной беременности остается УЗИ, которое после 20-й недели беременности проводится каждые 4 недели. При каждом исследовании оценивается рост каждого плода и объем амниотической жидкости. Если обнаруживается, что плоды развиваются неравноценно, т. е. имеется 20% различие в их предполагаемом весе, УЗИ можно выполнять чаще, а оценку их состояния (нестрессовые тесты и подсчет шевелений) начинать с 30-32 недели. Дыхательные движения плодов, их активность и мышечный тонус (элементы биофизического профиля) также можно оценить с помощью ультразвукового исследования.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Тактика ведения родов в значительной степени определяется характером предлежания двойни. Если первый из близнецов (предлежащий) находится в головном (вертекс-ном) предлежании, обычно допускаются трансвагинальные роды. Если же предлежащий близнец находится в другом, нежели головное, предлежании, — как правило, произво-
Рисунок 12.2. А. Наружный поворот на головку. Б. Внутренний поворот на ножку.
120
Раздел II. Акушерство
дится кесарево сечение. Сердечную деятельность каждого плода во время родов регистрируют отдельно. Подходы к ведению родов двойней различаются в зависимости от срока беременности, предлежания и опыта принимающего роды врача. Независимо от первоначального плана родов, обязательна готовность анестезиологов и педиатров на случай срочного проведения кесарева сечения.
Если трансвагинальные роды первого плода завершились, а второй также находится в головном предлежании, то его рождение в большинстве случаев проходит гладко. При тщательном мониторном контроле за состоянием второго плода в процессе его изгнания ургентных ситуаций обычно не возникает. Если второй плод находится не в головном предлежании, существует две основные манипуляции, которые могут способствовать его рождению через естественные родовые пути. Первая — это наружный поворот на головку, который заключается в осторожном переводе плода в головное предлежание под контролем ультразвука, с помощью наружного массажа и давления на матку. Вторая манипуляция — внутренний поворот на ножку, при которой врач вводит руку в полость матки, находит ножки плода и осторожно извлекает ребенка в тазовом предлежании. Заканчивая роды двойни, необходимо всегда помнить о возможности выпадения пуповины второго плода (рис. 12.2). После рождения обоих плодов может отмечаться угнетение сократимости перерастянутой матки, что приводит к ее атонии и послеродовому кровотечению.
