Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Частоту беременности тремя и более плодами можно приблизительно рассчитать как 1 случай на 90, возведенные в степень, равную числу плодов минус единица. Так трехплодная беременность встречается в 1 случае из 902, или в 1 случае на 8100; четырехплодная — 1 на 903, или 1 на 729 000; и т. д.
РАЗВИТИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
С увеличением количества плодов ожидаемая длительность беременности уменьшается. По сравнению с одноплодной беременностью, заканчивающейся родами на 40-й неделе, при двуплодной беременности роды наступают в среднем через 37 недель, трехплодной — через 33 недели, четырехплодной — в среднем через 29 недель. Таким образом, с каждым дополнительным плодом продолжительность беременности уменьшается приблизительно на 4 недели. Хотя внутриутробное развитие любой двойни связано с повышенным риском, монозиготная двойня подвержена дополнительному риску, степень которого зависит от времени ее образования. В основе этих проблем лежит последовательность изменений, связанных с разделением оплодотворенной яйцеклетки на двойню. Она же определяет строение плодных оболочек к моменту родов. Если разделение яйцеклетки происходит в первые 3 дня после оплодотворения, каждый плод будет окружен своим амнионом и хорионом, а оболочки будут обозначаться как диамни-
117
118
Раздел II. Акушерство
А. Две плаценты, два амниона, два хориона — дихориапьная/диамниальная двойня
В. Одна плацента, два амниона, один хорион — монохориальная/диамниальная двойня
Б. Одна плацента, два амниона, два хориона — дихориальная/диамниальная двойня
Г. Одна плацента, один амнион, один хорион — монохориальная/моноамниальная двойня
Рисунок 12.1. Развитие амниона и хориона при двуплодной беременности.
альные/дихориальные. При делении оплодотворенной яйцеклетки между 4-м и 8-м днями хорион уже начинает развиваться, а амнион еще нет, поэтому каждый плод будет окружен отдельным амнионом, но одним хорионом. Такая двойня именуется диамниальной/монохориальной. Деление, происходящее с 9-го по 12-й день, имеет место уже после развития обеих оболочек — амниона и хориона, поэтому оба плода будут окружены одной общей оболочкой. Такая двойня называется моноамниальной/монохо-риальной (рис. 12.1). Если деление происходит в более поздние сроки, — оно является неполным. В результате возникает сращение плодов, которое может располагаться между любыми частями их туловищ, — чаще в области грудной клетки и/или живота. Данная редкая патология наблюдается в 1 случае на 70 ООО родов.
В процессе дальнейшего внутриутробного развития двойни между плодами могут формироваться сосудистые анастомозы. Это может привести к состоянию, известному как трансфузионный синдром близнецов и характеризующемуся смешением крови плодов, причем нередко таким образом, что возникает сброс крови от одного плода к другому, что иногда приводит к катастрофическим последствиям. У так называемого плода-донора могут иметь место нарушение роста, анемия, гиповолемия и другие последствия недостаточного питания. С другой стороны, у плода-реципиента в результате аномальной гипертранс-
фузии может развиться гиперволемия, гипертензия, по-лицитемия и застойная сердечная недостаточность. Ко вторичным проявлениям трансфузионного синдрома относятся изменения количества амниотической жидкости. У плода-реципиента происходит транссудация избыточной жидкости через кожу и интенсивное ее выведение за счет повышенного мочевыделения вследствие гиперволемии. В результате плод-реципиент продуцирует избыток амниотической жидкости, в то время как у плода-донора, по обратным причинам, может развиться маловодне. Многоводие одного плода в дальнейшем создает угрозу преждевременных родов. Не так давно был получен положительный лечебный эффект от внутриматочной лазерной аблации сосудистых анастомозов. К другим сосудистым аномалиям относится отсутствие почечной артерии, которое в 30% случаев сочетается с другими врожденными пороками развития, чаще всего — с агенезией почек. Одиночная пупочная артерия встречается у 3—4% двоен по сравнению с 0.5-1% при одноплодной беременности.
Многоплодная беременность связана с повышенной перинатальной заболеваемостью. В случае двуплодной беременности она в 3—4 раза выше по сравнению с одноплодной беременностью. Наиболее значимой причиной заболеваемости являются преждевременные роды, за ними следуют внутриутробная задержка развития, многоводие (примерно в 10% многоплодных беременностей, в основном
Глава 12. Многоплодная беременность
119
при монохориальных), заболевания матери (особенно преэклампсия), врожденные пороки развития, патология плаценты и пуповины. При многоплодной беременности повышена частота самопроизвольного аборта.
ДИАГНОСТИКА многоплодной БЕРЕМЕННОСТИ
Двуплодную беременность можно заподозрить, если размеры матки значительно превышают размеры, характерные для данного срока беременности. Хотя существуют определенные отклонения высоты стояния дна матки (ВДМ) при одноплодной беременности, увеличение ВДМ на 4 см за неделю указывает на вероятность многоплодной беременности. Для уточнения диагноза следует повторно определить срок беременности, исключить многоводие или другие причины этого несоответствия. В современном акушерстве диагноз двуплодной и многоплодной беременности обычно устанавливается с помощью ультразвукового исследования. Дифференциальную диагностику проводят с неправильно установленным сроком беременности, лей-омиомой матки или другими опухолями, многоводием любой этиологии, а на ранних стадиях беременности — с пузырным заносом.
