Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Простым способом оценки состояния плода является г еделение его активности путем подсчета шевелений.
; птичные тесты электронного мониторного контроля, та-: как нестрессовый тест (НСТ) или контракгильный стрес-:ый тест (КСТ), или электронный мониторинг в сочета-: с УЗИ (биофизический профиль, БФП) могут выпол-ться 1—2 раза в неделю и даже чаще. Нормальные ре-пгаты данных тестов позволяют надежно подтвердить : мальное состояние плода. Но при определении време-годоразрешения необходимо учитывать высокую час-
- ложноположительных результатов каждого теста в от-:~ности. Использование этих тестов в комбинации спо-: :о снизить частоту ложноположительных результатов. : нка кровотока в пуповине с помощью доплеросоног-: ии может оказаться полезной у таких пациенток, хотя :.чные об информативности этого метода противоречивы, тдельных случаях со ЗВУР неустановленной этиологии элняют исследование крови плода, полученной путем : КП, Определяют титр антивирусных антител, хромо-
сомный набор и анализируют параметры, отражающие ок-сигенацию и кислотно-щелочное состояние плода. Амниоцентез для оценки зрелости легких плода позволяет получить информацию, необходимую для выбора времени родоразрешения.
Решение об оптимальном времени родоразрешения принимается на основании оценки нескольких факторов. Показанием к досрочному родоразрешению является отсутствие внутриутробного роста плода, выраженное маловодне и тяжелая гипоксия плода по данным КТГ. Плод, состояние которого определяется как высокоугрожаемое, должен быть извлечен путем планового кесарева сечения. Не следует предпринимать попыток консервативных родов, поскольку способность плода перенести родовый стресс сомнительна, а индуцированные роды, скорее всего, окажутся продолжительными. Если все же роды ведутся через естественные родовые пути, то для выявления начальных признаков гипоксии плода необходимо проводить постоянный электронный мониторинг. Должна быть обеспечена полная готовность к выполнению кесарева сечения, так как гипоксия плода может развиться очень быстро. Роды следует вести совместно с анестезиологом и неонатологом, что позволит обеспечить оптимальную помощь самой роженице и новорожденному. Если установлено, что брадикардия плода связана с уменьшением объема амниотической жидкости, может оказаться полезной амниоинфузия (введение в полость амниона теплого физиологического раствора через трансцервикальный катетер). Для плода полезно, чтобы на протяжении всего периода родов матери проводилась оксигенотерапия.
Очень важно оказать квалифицированную послеродовую помощь новорожденному со ЗВУР. У такого ребенка снижена адаптация ко внеутробному существованию. Из-за частого попадания мекония в околоплодные воды накануне родов сразу после рождения младенцу необходимо удалить содержимое носоглотки и рта. Это лучше делать путем отсасывания и под зрительным контролем с прямой визуализацией голосовых связок. Новорожденные со ЗВУР склонны и к другим осложнениям, таким как РДС, гипогликемия и гипотермия. Как показывает практика, дети, хорошо перенесшие послеродовый период, имеют благоприятный прогноз.
МАКРОСОМИЯ
Макросомия плода — это такое состояние, когда (в зависимости от используемого определения) вес плода составляет более 4000—4500 г, или 90-й перцентиль для данного гестационного возраста. Важно своевременно диагностировать макросомию и, по возможности, устранять причи-
124
Раздел II. Акушерство
ны, лежащие в ее основе. Врач-акушер должен предвидеть потенциальные проблемы родоразрешения крупным плодом через естественные родовые пути. Включая удлинение второй стадии родов, дистоцию плечиков и разного рода травмы плода и матери.
Макросомия обусловлена ожирением, диабетом матери и избыточной прибавкой массы тела за время беременности. Подозрение на макросомию обычно возникает в том случае, когда высота стояния дна матки более чем на 4 см превышает показатель, характерный для данного срока беременности. Диагноз подтверждается с помощью ультра-сонографии. Дифференциальный диагноз следует проводить с большим, но все же нормальным плодом, многоплодной беременностью, многоводием, лейомиомой матки или другими опухолями полости таза, а в более ранние сроки беременности — с пузырным заносом.
Дородовое наблюдение направлено на выявление и лечение причины макросомии. Ведение родов зависит от выбора способа родоразрешения. Некоторые специалисты считают, что макросомия плода является абсолютным показанием к кесареву сечению. Их оппоненты утверждают, что операционный риск для матери не оправдан, поскольку вероятность перинатальных осложнений не зависит от способа родоразрешения. Общепринятым показанием к кесареву сечению при макросомии является масса плода 4000 г при сахарном диабете у матери или 4500 г при отсутствии диабета у матери.
Избирая консервативное родоразрешение, акушер должен быть готов к оказанию помощи при возникновении дистоции плечиков. Риск затрудненного рождения плечиков можно оценить с помощью УЗИ, сравнивая окружность головы с окружностью грудной клетки плода. При дистоции плечиков используется прием Мак-Робертсона: роженица сгибает ноги в тазобедренных суставах и прижимает колени к грудной клетке (подробнее см. гл. 14, рис. 14.1). Одновременно надавливают на надлобковую область (рис. 14. 2). Следует избегать давления на дно матки, так как это часто приводит к заклиниванию переднего плечика. Если переднее плечико вывести не удается, выполняют перинеотомию и выводят заднее плечико. Если данные приемы оказываются безуспешными — голову плода возраща-ют обратно во влагалищный канал и выполняют экстренное кесарево сечение.
