Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
местная воспалительная реакция
системная воспалительная реакция
I
взрывной системный ответ на воспаление
выделение избытка оксида азота, эйкозаноидов, простагландинов, кининов, гистамина
септический шок
Рис. 3.7. Медиаторный взрыв при септическом шоке
Таблица 3.9
Клиническая характеристика фаз септического шока
Признаки Фаза гипердинамии Фаза гиподинамии
Психический статус Неадекватность поведения, эйфория, дезориентация, психомоторное возбуждение Возбуждение, спуганность сознания, сопор
Внешний вид больного Кожа теплая, гиперемирована, влажная или сухая Кожа холодная, бледная с мраморным рисунком или землистая с акроцианозом
Температура тела Высокая гипертермия, иногда озноб Умеренная гипертермия или гипотермия
Дыхание Тахипноэ до 30 в мин., говорит свободно Тахипноэ свыше 30 в мин., говорит с трудом
чес Тахикардия 110+ 10 Выраженная тахикардия 125± 10
Системное АД Умеренная гипотензия или нормальное АД с низким пульсовым давлением Значительная гипотензия
Диурез Снижен до 25 мл/ч (0,3 мл/кг в минуту) Олигоанурия, ниже 0,2 мл/кг в минуту
198
3.3. Эндотоксемия
Клинические признаки гипердинамической и гиподинами- 3 ческой фаз септического шока приведены в табл. 3.9.
Лишь иногда наблюдаются варианты септического шока с медленным, многодневным прогрессированием циркуляторной недостаточности. Чаще характерно поступательное углубление нарушений жизненно важных функций, которое в течение 1—2 суток завершается несостоятельностью биоустойчивости и летальным исходом. Такой исход наступает через несколько часов «холодной» гипотензии при явлениях клинически выраженного отека легких, иногда через этап остановки кровообращения. Реже финал следует спустя несколько суток, когда ПОН (чаще преимущественно ОПН) приводит к несостоятельности БЦО, несмотря на относительную стабилизацию газообмена и гемодинамики под влиянием проводимой терапии. Патологическое действие эндотоксина заключается в активации вазоактивных веществ и развитии тяжелой гипотонии, характерной для недостаточности и несостоятельности биологической устойчивости организма. Образование комплекса липополисахарида (ЛПС) с ЛПС-связывающим белком позволяет ему взаимодействовать с рецептором CD-14 макрофагов, нейтрофилов и эндотелиоцитов.
Связывание с рецепторами приводит к активации клеток и синтезу следующих провоспалительных цитокинов: 1) фактора некроза опухолей (TNFa, кахектин), секретируемого макрофагами и моноцитами; 2) IL-1, IL-6, IL-8 и др., обладающих разносторонним действием; 3) -интерферона ( -IFN), который является продуктом лимфоцитов, отвечающих на специфическую антигенную или митогенную стимуляцию, и, возможно, NK-клеток; 4) некоторых колониестимулирующих факторов, которые, кроме гемопоэтической активности, оказывают множественные эффекты на фагоциты, модулируют каждую фазу их ответа при воспалении, включая адгезию, хемотаксис, иммобилизацию, фагоцитоз, окислительный метаболизм и антителоза-
199
висимую клеточно-опосредованную цитотоксичность. TNFa обладает противораковой активностью, участвует в развитии шока, вызванного эндотоксином. IL-1, IL-6, IL-8 жляются медиаторами ответа макроорганизма на воспалительные, инфекционные и иммунные стимулы (IL-1), способствуют росту и дифференцировке T- и B-лимфоцитов, стимулируют продукцию острофазовых белков гепатоцитами (IL-6) и являются эндогенными пирогенами (IL-1), способствуют активации субпопуляций Т-лимфоцитов и хемотаксису нейтрофилов (IL-8), а также повышают сродство нейтрофилов и моноцитов к эндотелиаль-ным клеткам, индуцируют выход LTB4 из нейтрофилов. -IFN повышает поверхностную экспрессию антигенов I класса HlA на клетках различных типов и поверхностную экспрессию II класса HlA на антигенпрезентирующих клетках, индуцирует de novo экспрессию антигенов II класса HIA на клетках различных типов, обладает противоопухолеюй активностью, активирует макрофаги, стимулирует иммунную цитотоксичность, увеличивает макро-фагальный киллинг интрацеллюлярньгх патогенов и обладает антивирусной активностью. По мере снижения микробной нагрузки макрофаги начинают синтезировать и выделять цитокины, оказывающие противовоспалительное действие: IL-10, растворимые рецепторы TNF, рецепторы IL-1. Их действие направлено в основном на подавление генерализованной воспалительной реакции.
Облигатные анаэробы, ответственные за кишечный бактериальный антагонизм и колонизационную резистентность организма, формируют, как известно, первую линию защиты слизистой кишечника от патогенной флоры. Нарушение экосистемы кишечника и неадекватное обеспечение его Ch приводят к снижению как общего числа облигатных анаэробов, так и их отдельных представителей в тонкой и толстой кишке, в особенности лактобактерий, обладающих, как известно, антимикробной активностью.
200
3.3. Эндотоксемия
Индукции гнойного перитонита способствует транслока- 3 ция бактерий по двум путям: мезентериальные лимфоузлы => грудной лимфатический проток => системный кровоток (через 6-12 ч) и воротная вена => печень => системный кровоток (через 12-24 ч), что реализовалось через активацию макрофагов, выделение ими медиаторов и нарушение процессов фагоцитоза (рис. 3.8). Проведенные электронно-микроскопические исследования ультраструктурной организации макрофагов легких, печени и кишечника позволили выявить нарастание их активности, наиболее выраженное уже через 2 ч в легких, а через 6—12 ч — в печени и кишечнике. Через 24—48 ч появлялись признаки развития дистрофических и деструктивных нарушений органелл (В. В. Бойко соавт., 2003).
