Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
Кровоснабжение слизистой кишечника весьма своеобразно, вот почему кончики ворсинок очень чувствительны к снижению кровотока и/или гипоксии. Кровоснабжение ворсинчатого слоя представлено сетью анастомозов между центрально расположенными артериями и субэпителиальными небольшими венами и капиллярами. Артериолы и венулы формируют «шпилькооб-
191
3. Биоустойчивость при сепсисе
192
3 разную петлю», которая способствует диффузии О2 от артериальной стороны к венозной. Таким образом, в ворсинке слизистой кишечника образуется конечный градиент давления Ch с его минимальным значением на верхушке «шпилькообразной петли». Эта анатомическая особенность делает слизистую оболочку ЖКТ весьма чувствительной к снижению доставки О2. Если продолжительность гипоперфузии ткани кишечника невелика, то интестинальное потребление О2, снижение которого вызвано дефицитом транспорта О2, может быть восстановлено после коррекции доставки О2. Если гипоперфузия продолжалась достаточно долго, то реперфузия не обеспечивает восстановления уровня потребления О2. Более того, реперфузия может способствовать увеличению продукции активных радикалов О2, вызывающих дополнительное повреждение тканей и нарушения биоустойчивости.
Повреждение кишечника по типу ишемия/реперфузия (И/Р) вызывает отсроченные повреждения органов через механизм активации циркулирующих нейтрофилов. Они становятся активированными в кишечном кровотоке к концу второго часа ре-перфузии. Активация нейтрофилов в реперфузируемом кишечнике предшествует системной активации, и поэтому кишечник после воздействия ишемии и реперфузии представляет собой источник активированных нейтрофилов. Очень важно, что активация проявляется независимо от влияния эндотоксина. Уровень эндотоксина в плазме при повреждении кишечника по типу И/Р не отличался от уровня в группе «экспериментальной ла-паротомии». Уровень эндотоксина несколько повышался в раннем периоде развития мезентериальной ишемии, но не нарастал во время последующей реперфузии. Более того, превентивное лечение Е5 моноклональными антителами увеличивало элиминацию эндотоксина и не имело влияния на активацию нейтрофилов после повреждения типа И/Р. В исследованиях Moore et
3.2. Роль микробной нагрузки
al. превентивное лечение Е5 не предотвращало повреждения 3 легких по типу И/Р. Эндотоксин не усиливал тяжесть отсроченных повреждений легких, определяемых по захвату ими 125-йод-альбумина. В то же время, при повреждении легких по типу И/Р, через 6 часов после введения эндотоксина нарастала степень захвата легкими 125-йод-альбумина и увеличивалась смертность от легочных осложнений. Таким образом, относительно короткий период повреждения кишечника по типу И/Р так активирует воспалительный каскад, что даже малые дозы эндотоксина приводят к его усилению, определяя развитие ПОН (рис.3.6).
Ишемия кишечной стенки ->¦ Реперфузия
і 1
Повреждение стенки кишечника
1
Эндотоксемия
I
Цитокиновый «каскад»
і
Бионеустойчивость
/ \
Сепсис _^ ПОН
Рис. 3.6. Роль ишемии/реперфузии пищеварительного тракта в нарушениях биоустойчивости организма
Биологический феномен, когда первичное повреждение лишь подготавливает организм «хозяина» к избыточному ответу на вторичное, был назван Edwin Deitch феноменом «двух ударов» (1992). Шок приводит к тканевой ишемии, на фоне кото-
193
рой организм «хозяина» модулирует избыточный ответ на последующие повреждения (бактерии или эндотоксины). Например, при политравме, во время эпизода гипотонии, снижение кровотока в любом органе может привести к клинически неопределяемой зоне повреждения по типу И/Р, что вызывает воспаление тканей. Последующее повреждение посредством бактериальной и/или эндотоксиновой транслокации будет приводить к избыточному усилению тканевого ответа. Поскольку кишечник является органом, особенно чувствительным к повреждению типа И/Р, он может служить модулятором ПОН в случаях сепсиса или травмы. Кишечник может быть также резервуаром для бактерий и/или эндотоксинов. Наконец, кишечник сам по своей структуре может становиться мощным «мотором» развития бионеустойчивости и ПОН в шоковых ситуациях.
3.3. Эндотоксемия
3.3.1. Основные причины эндотоксемии приведены в табл. 3.10.
Прежде всего, необходимо учитывать, что даже в нормальных физиологических условиях липополисахарид (ЛПС) в небольших количествах проникает в кровоток из кишечника. У здорового человека 3,5+0,4% полиморфноядерных лейкоцитов в циркулирующей крови несут на своей поверхности ЛПС, связанный при помощи Fc-опосредованного механизма, т.е. при помощи антител класса IgG, фиксированных на Fc-рецеп-торах лейкоцитов. По-видимому, ЛПС из кишечника проникает сначала в воротную вену, а затем в системный кровоток через так называемые портокавальные анастомозы, т.е. минуя печень
194
3.3. Эндотоксемия
Таблица 3.8
Общие причины эндотоксемии
о Увлечение антацидными препаратами для профилактики стрессовых язв нарушает экологию кишечной флоры в пользу грам(-) кишечной флоры, продуцирующей эндотоксин
о Нерациональная антибактериальная терапия: гибнет грам(+) и преобладает грам(-) кишечная флора
