Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
У многих больных развитие бионеустойчивости при AC зависит не только от характера поражения брюшины (что, безусловно, является главным), но и от многих других факторов: сопут-
176
причем с индивидуализацией для конкретного больного. Эти системы, и в частности SOFA, позволяют оценить эффективность проводимого лечения, а не только служить в качестве способа распределения больных по степени бионеустойчивости.
Различия между шкалами оценки состояния больных и шкалами оценки полиорганной дисфункции при AC представлены в табл. 3.3.
Таблице 3.3
Отличие шкал оценки состояния больных от шкал определения
3.1. Основные механизмы нарушений
ствующих заболеваний, состояния иммунитета, возраста и др. 3 М. Linder и группа немецких хирургов г. Мангейма разработали специально для прогнозирования исхода гнойного перитонита индекс, который первоначально включал 15 параметров. Он был опубликован в 1987 г. и получил название Мангеймского перитонеального индекса (МИП). Проведенные позже научные исследования позволили авторам представить переработанный индекс, состоящий из 8 факторов риска несостоятельности биоустойчивости (табл.3.4).
Таблица 3.4
Мангеймский индекс перитонита (МИП)
Фактор риска Оценка тяжести, баллы
1. Возраст старше 50 лет 5
2. Женский пол 5
3. Наличие органной недостаточности 7
4. Наличие злокачественной опухоли 4
5. Продолжительность перитонита более 24 ч 4
6. Толстая кишка как источник перитонита 4
7. Перитонит диффузный 6
8. Экссудат (только один ответ):
прозрачный 0
мутно-гнойный 6
калово-гнилостный 12
МИП предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%, от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) — 29%, более 30 балов (третья степень тяжести) — 100%.
Сравнение разных прогностических шкал применительно к пациентам с перитонитом, проведенное в крупных хирургических клиниках Германии, Австрии и других европейских стран, в том числе в России, показало, что разработанная М. Linder и соавт. шкала хорошо обоснована, обладает высокой чувствительностью и точностью в оценке тяжести течения
177
^ 3. Биоустойчивость при сепсисе
178
3 и прогноза заболевания. С ее применением возможен и обоснован ретроспективный анализ, поскольку для этого требуется только стандартная информация. По прошествии значительного времени МИП получил международное признание как надежная шкала при перитоните. Однако при этом высказываются пожелания дальнейшего повышения его прогностического эффекта. Российские хирурги на объединенном пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» единодушно рекомендовали использование этого индекса в практической работе, что обусловлено включением в МИП важнейших составляющих бионеустойчивости при АС.
Для крайних степеней бионеустойчивости характерны признаки органной дисфункции/недостаточности, которые систематизированы в ХНИИОНХ АМН Украины (табл. 3.5).
Таблица 3.5
Признаки органной дисфункции при бионеустойчивости.
о Респираторный дистресс-синдром взрослых: РаОг < 70 мм рт. ст., РаОг/РЮг < 175; о дисфункция сердечно-сосудистой системы: систолическое ДД< 90 мм рт. ст., необходимость инотропной поддержки;
(дисфункция печени: общий билирубин крови > 30 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы в 2 раза и более по сравнению с верхней границей нормы;
одисфункция почек: диурез < 30 мл/ч, креатинин крови > 170 мкмоль/л; о дисфункция системы гемостаза: протромбиновый индекс < 70%, тромбоциты крови <150х 109/л, фибриноген < 2 г/л; одисфункция ЦНС: < 15 баллов по шкале комы Глазго
3.2. Роль микробной нагрузки
3.2. Роль микробной нагрузки 3
3.2.1. Генерализованная форма инфекционной патологии
ответственна за бионеустойчивость при АС. Последний в 70 — 80% случаев обусловлен полимикробной аутоинфекцией, представленной аэробно-анаэробными ассоциациями микрофлоры.
Неинфекционный перитонит может возникать в результате попадания в брюшную полость тех или иных раздражающих веществ (крепкие антисептические растворы, жидкость эхинококковых пузырей и овариальных кист, а также свободные от микроорганизмов желчь и панкреатический сок или моча). Асептический перитонит может вызвать перевязка лигатурами en masse значительных участков тканей в брюшной полости, перекручивание опухолей, заворот петель кишечника и т. п. Однако в последних случаях в брюшную полость быстро начинают проникать микроорганизмы через измененные стенки кишок и перитонит утрачивает асептический характер.
Всасывающая способность брюшины очень велика. По лимфатической и кровеносной системам брюшины всасывание совершается значительно быстрее, чем из кишечника. При попадании в брюшину значительного количества вирулентных бактерий инфекция быстро развивается. Общеизвестна способность организма к развитию транссудата и экссудата в брюшной полости при перитоните. Образующийся экссудат действует бактерицидно, а выпадающий из него фибрин задерживает всасывание и плотно прилипает к серозным поверхностям, склеивая их между собой. Характер экссудата и содержание в нем фибрина находятся в прямой зависимости от вида бактерий, вызвавших перитонит. Таким образом, выпот при перитоните обладает защитными свойствами и создает благоприятные условия для борьбы с инфекцией. Факт, что попадание микроорганизмов в здоровую брюшину не всегда приводит к перитониту,
