Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
После гипертонической клнзчы отошло большое количеств» газов •і каловых масс. Больная отмстила зіачнтельное улучшение общего самочувствия. Беспокоившие ее болл уменьшились, и она стала просить отпустить се домой. Все же решено было оставить ее пед наблюдением в хирургическом отделен-їй. Через несколько часов болн переместились в правую подвздошную область, стали более интенсивными, отмечен положительный симптог Щсткнна — Блюмберга. Через 23 ч после госпитализаинн установлен днвгтіз «острый аппендицита. Произведена операция. Под местной анестезией косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюиная полость. В брюшной полости мутный выпот. Прн попытке вывести в рвну илеоцекальный угол вскрылся периаппендикулгрный абсцесс. Больной дан наркоз. Червеобразный отросток в рытом иифиль-рате, гангренозно изменен. Произведена ашенджточня. Тщательно осушена брюшная полость н введены антнбніг-икн. Рана ушнта наглухо. Гладкое послеоперационное течение Выздоровление
Несомненно, если бы врачи удовлетворились мнимым улучшением состояния больной после очистительной клизмы и отпустили ее домой, то печальный исход был бы неизбежен. С другой стороны, приведенная история
болезни иллюстрирует, как скрыто, без тревожных симптомов, могут протекать тяжелые деструктивные формы острого аппендицита у лиц пожилого возраста. Ведь больная поступила в клинику к концу 3-х суток заболевания, при уже выраженных явлениях деструкции отростка, а клиническая картина, которую наблюдали врачи, никак не свидетельствовала об остром аппендиците.
При обследовании больных пожилого и старческого возраста обнаруживают большинство симптомов острого аппендицита, типичных для молодых. Но у пожилых больных эти симптомы выражены нерезко, сглажены, и для правильной оценки состояния больного врач должен вводить своеобразный «коэффициент поправки» на возраст.
У больных старческого возраста напряжение мышц передней брюшной стенкн прн остром аппендиците может отсутствовать, живот кажется мягким, доступным пальпации. Но если пальпировать осторожно, мягко, сравнивая ригидность брюшной стенки слева и справа, то можно уловить разницу и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области. Болезненность прн пальпации нерезкая. Но болезненность есть, и ее не следует недооценивать. Прн осложненных формах острого аппендицита болезненность при пальпации достаточно выражена. То же касается и аппендикулярных симптомов. А. В. Гошкнна (1959) отметила, что у пожилых больных температурная реакция при остром аппендиците очень часто отсутствует. У 90% наблюдавшихся ею больных температура тела была нормальной. Лейкоцитоз у больных пожилого и старческого возраста также может быть невысоким, и то, что мы принимаем за отсутствие лейкоцитоза, для инх это может быть удвоением числа лейкоцитов по сравнению с возрастной нормой. У больных старческого возраста чаше наблюдается сухость языка, и этим симптомом не следует пренебрегать.
Недоучет своеобразия клинического течения острого аппендицита у лиц пожилого н старческого возраста приводит к неправильному диагнозу н потере времени. Приводим следующее наблюдение.
Ьлльнаи Т., 73 лет. поступила с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. За 2 лни до этого больная отметила боли в животе неопределенной локализации. Ж и пот вздут, стула не было, но газы отходили. Воли постепенно нарастали Дефекации была только через
152
18 ч с момента заболевания. К концу 2-х суто* вызвала врача службы скорой помощи, которой на іравил со с диагиомм ос-рого аннсндицнта н больницу.
Больнан тучная мгнилиа. Пгм поступим ни: жиьот вздут, шаро-¦бразиой формы, болезненный при пальпации го ьссй правой половине, ирааой подвздошной области нечеткс еиражгано? напряжение мышп Перистальтика опемнмя. При гсікусс.іи в празэй подвздошной іб.іастн определялся тимпанит и участэк притупления размером 20X20 см. Симптомы раздражения Зрюшины отсутстпова/и Отмечались выраженная одышка, цианоз губ. кошдкоз пальнет В легких рассеянные жужжащие, свис-яшме хрипы, с.'ыииые на расстоянии. Перкуторно нормальны?, легочный заук. Таи сердца глухие, пульс 9fi а минуту. ЛД 170/ад мм рт. сі. На электрокардиограмме: гипертрофия левого желудочка и зыра»с шые изменения миокарда. Мерцательная тахикардия. Температура тела ноэмальиая. в крови лейкоцитов 5,0 • Ю’/л. и. 41, с. 30, лимф. 22. мої 7. СОЭ 40 уч/ч.
Дежурный арач счел, что причиной та-согс состояния больной может быть наличие кнеты или опухати в брвииноД полссти. так <ак нечетко определялось какое-то образование. О том. что это не воспа-.-«тельный процесс, а нопообрезованно. казалось бы. свидетельствовали отсутствие симптомов раздражения брюшины и лейкоцнтарі ой реакции, а также нормальная температура телі.
Было решено продолжать наблюдение за больной. На следующий день (3-й сутки заболевания; больная по-прежнему жаловалась на бати в правой нолоаиие живота. Живот был резко вздут, перкуторио определялся тимпанит. В правой годвздошной области нечетко определялись какое-то образование (ригидность бэюшной стенки*) и притупление. Язык суховат, дыхание свистящее, одышка, число дыхательных циклов до 30 в минуту. Пульс 90 в минуту. Высказано предположение о возможности острого панкреатита. но оно было тут же отвергнуто: содержание амилазы в крови в ел.
