Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Более опасно, если хирург сместит косой разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова книзу почти параллельно паховой связке. При этом значительно затрудняется поиск слепой кишки и увеличивается опасность ранения крупных кровеносных сосудов. Для предупреждения смешения необходимо точно рассчитывать длину и направление разреза. Разделив линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, на три части, в ее дистальной трети перпендикулярно этой линии и пересекая ее, проводят разрез. Одна треть разреза должна располагаться выше этой линии, а две трети — ниже (см. рис. 2).
Несложные расчеты для определения длины и направлення кожного разреза позволят избежать его смещения. Следует обратить внимание на то обстоятельство, что оперативный доступ ограничивает не столько кожный разрез, сколько недостаточное рассечение апоневроза йаружной косой мышцы живота и недостаточное разведение внутренней косой и поперечной мышц. Только широкий доступ обеспечивает необходимые условия для проведения операции.
Грубое выв едение слепой кишки. Вскрыв брюшную полость, хирург должен вывести в рану илеоцекальный угол и уточнить причину патологии. Обычно выведение в операционную рану слепой кишки не вызывает каких-либо затруднений. Нередко слепая кишка сама предлежит в операционную рану. Ориентируясь по месту впадения подвздошной кишки в слепую и по ходу лент, нетрудно обнаружить основание червеобраз-
164
ного отростка. Прн выведении илеоцекального угла неуместно применять зажимы и пинцеты, которые травмируют стенку слепой кншкн и десероэнруют ее. При этом иа стенке кишки образуются субсерозиые гематомы. Хирург должен пальиачи выводить слепую кишку в рану. При затрудненном выведении кишки из-за узости операционной раны и иглой подвижности слепой кишки предпочтительнее рассечь мышцы брюшной стенки кверху нлн книзу, чем насильственно тянуть и десе-розировать стенку кншкн.
Длительный поиск слепой кишки и червеобразного отростка. Иногда в операционную рану вместо слепой кишки предлежат петли тонкой кишки н найти слепую чишку становится далеко не просто. При подвижной слепой кишке (coecum mobile) она может располагаться значительно ыедиаль-нее или несколько выше разреза брюшной стенки. В редких случаях так называемого полного или неполного situs viscerum inversum слепая кишка с червеобразным отростком может находиться ие а правой, а в левой подвздошной области. Иногда вследствие спаечного процесса или врожденной аномалия слепая кишка располагается под печенью или в средней части живота. Все это значительно затрудняет выполнение операции. Так. например, в одной из районных больниц хирург с большим стажем работы более часа перебирал в руках толстую кишку с сальниковыми отростками, считая, очевидно, что видит перед собой восходящую ободочную кишку и ннже должна быть слепая кишка.По ходу лент он шел то кверху, то книзу, но отростка не мог найти. Отчаявшись, он удалил, как записано в журнале, «червеобразный отросток с явлениями жирового перерождения». Через полгода этот пожилой больной был оперирован другим хирургом по поводу разлитого перитонита, источником которого была перфорация червеобразного отростка. При второй операции, произведенной из срединного доступа, было обнаружено, что к правой подвздошной области прилегала сигмоаидная ободочная кишка иа длинной брыжейке. Слепая кишка находилась под печенью, и деструктивно-измененный червеобразный отросток раполагался параллельно желчному пузырю. Прн первой операции хирург ие мог, очевидно, правильно сориентироваться в том, что ои держит в руках ие слепую или восходящую ободочную кишку, а сигмовидную ободочную (рис. 5).
165
ложенне слепой кишки. Слепая кишка и червеобразный отросток расположены под 4 леченью
¦¦
V': S'-'A
/ V.V\
В другом случае в нашей клинике опытный хирург, не обнаружив в правой подвздошной области слепую кишку, длительное время упорно расширял (кверху) разрез, который в конце концов получился в виде буквы Z, и только когда дошел до реберной дуги справа, обнаружил слепую кишку под леченью.
Мы наблюдали случай, когда опытный хирург, начав аппендэктомию и обнаружив в ране только петли тонкой кишки, в течение длительного времени не мог из доступа Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова обнаружить не только слепую кишку, но и другие отделы толстой кишки. Что делать? Расширить разрез кверху или книзу и более настойчиво продолжать поиски? Была произведена срединная лапаротомня. При этом обнаружена врожденная аномалия: вся тонкая кишка расположена в правой половине брюшной полости, толстая лежит в левой ее половине в виде двустволки, слепая кишка находится по средней линии (рис. 6).
ібв
Это так называемый снндром Ледда, более известный детским хирургам. Подобные аномалии являются разными вариантами незавершенного или неправильного поворота средней кишки в эмбриональном периоде.
В. К. Холодов и соавт. (1971) описали аппендэкто-мию у больного 34 лет. который в прошлом перенес тяжелую травму. Косым разрезэм в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Слепая кишка не обнаружена. В рану предлежат нижний край печени и желчный пузырь (в правой подвздошной области). Произведена срединная лапаротоиня. Обнаружено, что «толстая кишка в виде буквы S расположена в средней части брюшной полости, а весь тонкий кишечник слева. Справа — печень, нижний край которой доходит до гребня подвздошной кости. Червеобразный отросток и слепая кишка расположены на желудке на 3—4 см ниже мечевидного отростка». Трудно сказать, результат ли это тяжелой травмы, перенесенной в детстве, или. что более
