Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Н. С. Манкина в 1968 г. описала случай, когда в хирургическом отделении у ребенка 8 лет иа 3-й день после удаления флегмонозно-измененного отростка развилась картина непроходимости кишки. Во время второй опера-цнн были обнаружены флегмонозный дивертнкулнт и разлитой перитонит, от которого ребенок умер.
В данном случае одновременно развилось воспаление червеобразного отростка и дивертикула Меккеля. Более часто вторичные воспалительные изменения червеобразного отростка или ннъецнрованность его сосудов принимаются за острый аппендицит, и хирург, не испытывая никаких сомнений, производит аппендэктомию. Подобный классический пример диагностической и тактической ошибки наблюдался и в нашей клинике.
Мальчик 5 лет был доставлен в приемное отделение ш детского сада, где у него среди полного здоровья появились боли в животе и
142
ркита. Во время осмотра хирург о-метил. что ребенок беспокоен, ла.пется на балн в животе, но живот не идут, мягкиИ. дсс-упеи глибокій пнльпацнн. имеется болезненность в правой подаздоикой облаете. Сі мгтомов раздражения брюшины іет юг начала заЗалеяання прошло " -3 ч). Клиническая картина. выяв.~е4»аи хирургом, была нечеткой, но. так как отмечалась болезненность в правой подаздошюй облаете, ік'бенка госпитализировали с нодизрічіиеч на острый аппендицит для ли.іьиейиіего наблюдения.
Ночью спал плохо, временами стсіал. метался от болей, зате* ипораняался. К утру, измученный болячи, ребенок уснул Ночью была рнэта. под >тро рвота дважды говтэрдлась. Количество лейкоцитов крови 16,0- 10*/а.
Утром осмотрен заведующим отделением. Отмечено, что живот не шдут, наблюдаютсн напряжение и боле ценность при пальпации а праній подвздошной области. Отчетливо выражены симптомы Филатова. Ровсинга. Срочно произведена операция. В брюшной, полости обнаружен серозный выпот в небольшом количестве. При обследовании илеоцекального угла обнаружены «катараль+э» изчеиеииый червеобразный отросток и большое количество лнмфатнлескнх узлов диачегро* 1,5—
2 см в брыжейке подвздошной кишке. Произведена аппендэктомня Учитывая наличие аыпота и то. что подвздошная кишка была в спавшемся состоянии, хирург реши.! осмотреть ближайшие 50—60 от подвздошной khuikh и стал перебирать ее петли, но присутствовавший на операции старший хирург, считая, что у ребенка классический чеза-денит, предложил оперирующему хирургу прекратить ревизию брошкой полости. Послеоперационный диагноз: острый катаральный аппендицит, мезадеиит.
На след>ющий день у мальчика была неоднократная рвота, пульс 96. количество лейкоцитов в крови 19.7* IO’/л. Отмечены нарез кишечника и небольшое вздутие живота. Врачи считали, что это закономерный послеоперационный парез кишечника, поэтому проводили лечебные мероприятия по ликвидации сареэа
На 4-й день послеоперационного периода у багьного выслушивалась отчетливая звонкая перистальтика. Было реаеио, что нвленвн пареза кишечника ликвидируются. Одна-со общее гостоннне ребенка оставалось тяжелым, гнзы не отходили. Высказано предположение о возможной непроходимости кийки. Назначена обзорі&я рентгенографія брюшной полости. Врачи но-нрежисму емггали. что у мальчика тяжелый мезаденнт, возможно, иагноеиис лнхфатических узлов, обусловливающие все эти являсиия. Решено ародаажять наблюдение.
На 5-е сутки послеоперационного периода отмечалась уже классическая картина тяжелой кишечной непроходимости: живот резко вздут, болезнен, усиленная звонкая неристальтика. пульс 120 в минуту, язык сухой, жаждн. Срочно произведена лагаротомия (конец 5-х суток послеоперационного периода!). Обнаружены геморрагический вышгт.
143
растянутые нстлн тонкой кишки, переполненные содержимым, н дивертикул Меккеля. от верхушки которого отходил тяж. перехлестнувший петлю подвздошной книжн. Дивертикул длиной 7 см, диаметром 2 см расположен в 55 см от слепой кишки, не воспален. Ниже дивертикула кишечник спавшийся. Тяж иссечен, произведена резекиия дивертикула, наложены швы на стенку кишки. Через сутки живот у мальчика не вздут, мягкий, отходят гаэы, ребенок спокоен. Наступило выздоровление.
Наличие дивертикула Меккеля может явиться причиной ие только диагностической, но и технической ошибки. Так, А. Г. Земляной (1959) наблюдал 4 больных, которые ошибочно были оперированы по поводу острого аппендицита. У одного из них обнаружена перфорация язвы верхушки дивертикула, у трех — дивертикул Меккеля. Одному из этих больных под местной анестезией произведен разрез длиной 3 см. Извлечен «червеобразный отросток» длиной 8 см и толщиной 2 см, покрытый фибринозными наложениями, брыжейка его отсутствовала. Отросток отсечен, и культя его погружена кисетным швом. Через 48 дней вновь возник приступ болей в жнвоте и развилась клиническая картина острого аппендицита. Во время операции удален флегмонозно-измененный .отросток. Необходимо отметить, что после первой «аппендэктомии» в заключении гистолог написал, что по его мнению был удалей дивертикул тонкой кишки, а не червеобразный отросток. Это заключение помогло установить правильный диагноз при возобновлении болей в животе. Ошибка, очевидно, объяснялась тем, что был произведен очень маленький аппендикулярный разрез, и тем, что хирург не обратил внимания на отсутствие у «отростка» брыжейки.
