Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
В-таких случаях применение местной анестезии будет тактической ошибкой, так как при этом хирург должен поставить перед собой задачу не только удалить червеобразный отросток, но и осушить брюшную полость, все ее карманы и углубления, а также промыть ее растворами антибиотиков.
Доступ. Большинство хирургов выполняют аппендэктомию из косого разреза Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова, который обеспечивает достаточный доступ к червеобразному отростку. При необходимости разрез расширяют кверху или книзу и пересекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Это не сопровож-
іги>
Рис. 2. Правильное расположение косого разреза Мак-Бернея — Волкови-•іа — Дьяконова хія выполнения аппендэктомии.
!;[/
f V
!, -/ ч
дается большой травмой мышц и ранением нервов (рис. 2).
В. И. Колесов (1972) рекомендовал поперечный доступ, который был предложен еще в 1900 г.. [Askew A. R., 1975]. Доступ имеет некоторые достоинства: мышцы живота повергаются наименьшей травматизации, так как все три слоя мышц раздвигают тупо. При необходимости расширения операционной раны разрез удлиняют к средней линии, рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота. Прямую мышцу при этом не пересекают, а оттягивают крючком медиально. Этот способ, по нашему мнению, следует более широко применять в отечественной хирургии.
Опыт применения разреза Леннандера позволяет утверждать, что этот доступ имеет больше недостатков, чем преимуществ. В отдаленные сроки из-за травмы нервов, идущих к прямой мышце живота, иногда происходит релаксация правой половины брюшной стенки
11-443 161
в зоне операции и развивается грыжа. Образующийся «косой живот» особенно беспокоит женщин. Если происходит нагноение, то при этом доступе нередки затеки гноя по ходу влагалища прямой мышцы. Расширение раны кверху или книзу прн способе Леннандера не создает особых удобств для хирурга, так как в случае установления ошибочного диагноза (острый холецистит или перфоратнвная язва) хирургу приходится оперировать в верхнем углу операционной раны при очень узком и неудобном доступе. Расширить же рану кверху невозможно из-за реберной дуги. Те же неудобства испытывает хирург и при операциях на гениталиях. При этом доступе возможны ранения ннжней надчревной артерии и вены.
Срединная лапаротомия имеет все преимущества перед этим доступом. Особенно срединный разрез показан при нечеткой клинической картине острого живота. При явлениях начинающегося перитонита всегда показана срединная лапаратомия.
Типичные ошибки. Короткий, длиной 2— 2,5 см, разрез к о ж и. Некоторые хирурги стремятся производить подобные разрезы по-косметическим соображениям. По их мнению, кожа жнвота легко растяжима, а рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и растяжение мышц позволяют обеспечить достаточно широкий доступ. Некоторые молодые врачи даже считают, что проведение подобных разрезов свидетельствует о высокой квалификации хирурга.
О недопустимости проведения подобных коротких разрезов высказываются многие хирурги. При таком разрезе оперирующий ставит себя в трудные услэвия, так как операционное поле резко сужается. Из-за этого можно просмотреть истинные патологические изменения в брюшной полости, ранить кишечник, поскольку эвентрация илеоцекального угла значительно затруднена; может также возникнуть кровотечение вследствие ранения сосудов. Квалифицированный хирург никогда не будет применять такой разрез.
Смещение разреза. Нередко малоопытный хирург, ограничив операционное поле стерильными простынями, теряет ориентировку и смещает разрез Мак-Бернея — Волковнча — Дьяконова слишком близко к верхней передней ости подвздошной кости (рис. 3). Прн этом, раздвинув мышцы брюшной стенкн, он «путается» в рыхлой клетчатке, уходящей в глубь onepa-
ir.2
Рис. 3. Ошибочное смещение разреза при анпеїц; детомни.
I — близко к передней верх пей ОСТИ |ЮД»ЭД0ИШ0А кос гн. 2 — смешение разрсіа
\
\,
У
г
Рис. 4. Увеличение глубины доступа при смещении аппендикулярного разре-за кнаружи.
I — нормальное раглолеже нис разреза. 2 — nocrjn смешен ближе к подамои.-ной кости
ционной раны, и не может обнаружить брюшииу (рис. 4). Брюшина в этих случаях расположена значительно ме-диальиее! Подобное смещение разреза в латеральную сторону увеличивает глубину операционного доступа и затрудняет поиски червеобразного отростка. Смещение кожного разреза в медиальную сторону приводит к тому, что он переходит на влагалище прямой мышцы живота. При этом можно поранить нижнюю надчревную артерию и вену. Обычно остановить возникающее кровотечение нетрудно, но иногда конец пересеченной артерии уходит в глубь мышечного массива и источник кровотечения точно ие виден. Если хирург при кажущейся остановке кровотечения не перевяжет сосуд, то образуется обширная гематома передней стенки. Хуже, если кровотечение будет продолжаться в брюшную полость. Только своевременная релапаротомия может исправить положение.
