Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Ночь она провела спокойно. Утром дежурный врач записал «... боли в животе уменьшились, живот мягкий, итмсчается локальная болезненность в правой подвздошной области и умеренной болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Нельэи исключить наличие острого аппендицита». Повторный анализ крови: л. 9.8- 10*/л. н. 73%, лимф 22. мои. 5; СОЭ 47 мм/ч. В моче патологических изменений не выяплеио Температура тела 38,2°С.
Бальную осмотрел заведующий отделением. Обнаружена выраженная болезненность в правой подвздошной области. Другие отделы живота безболезненны. Положительные симптомы Ровсинга, Ситков-ского. (Цеткина — Блюмберга. Диагноз: острый апнендицнт.
Операция выполнена через 14 ч с момента госпитализации. Доступом Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова вскрыта брюшная полость. Обнаружен мутный выпот. Брюшниа гиперемирована, петли подвздошной кишки покрыты фибринозно-гнойным налетом. Червеобразный отросток диаметром около 2 см, багрово-красного цвета, в рыхлом инфильтрате, покрыт фибринозным налетом. Произведена аппендэктомня. Брюшная полость осушена. Введены антибиотики и дренаж в брюшную полость.
Трудно сказать, что могло произойти с больной, если бы врачн продолжали колебаться относительно установления диагноза острого аппенднцнта. Клиническая картина заболевания была крайне нечеткой, н больную могли бы лечить консервативно в полной уверенности, что у нее холецистит.
Нередко у больных пожилого и старческого возраста наблюдается выраженная болезненность в правой подвздошной области и выявляются достаточно четко аппендикулярные симптомы прн умеренной, казалось бы, болезненности в области правого подреберья и неопределенном анамнезе. Операцию у таких больных начинают из аппендикулярного доступа н лишь тогда убеждаются, что червеобразный отросток интактен, а выпот н фибринозные наложения на брюшине вызваны воспалением желчного пузыря. В. Я. Маковенко (1982), анализируя 479 историй болезни бальных в возрасте от 75 до 94 лет, оперированных с диагнозом острого аппендицита, отме-
158
чает, что из них 57 умерли (11,790- У многих острый холецистит принимали за острый гппендицит.
Ошибки диагностики острого аппендицита всегда влекут за собой тяжелые последствия, но если после запоздалой аппеидэктомии у молодых наблюдается тяжелое течение послеоперационного периода, то у лиц пожилого и старческого возраста диагностические и тактические ошибки в большинстве случаев приводят к летальному исходу.
Г j а ¦ а VII
ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АППЕИДЭКТОМИИ
Аппендэктомня — технически несложная операция, ее может выполнить начинающий врач, но большую ошибку сделает тот хирург, который отнесется без уважения к этой операции н перед ее началом не учтет все опасности, которые могут произойти на любом этапе оперативного вмешательства. Иногда при осложненном аппендиците с атипичным расположением червеобразного отростка это «несложное» вмешательство превращается в сложнейшую операцию, которую даже опытный хирург завершает с большим трудом. Следовательно, готовясь к аппеидэктомии по поводу «несложного» аппендицита с четко выраженной симптоматикой, хирург должен быть психологически и технически готов к резкой перестройке плана операции, к тому, что вместо аппендэкто-мин ои будет вынужден произвести другую операцию, нередко более сложную, чем предполагалось.
В связи с этим необходимо отметить, что нежелательно выполнять аппендэктомию без второго врача-ассистента, только с помощью операционной сестры, которая держит инструменты, расширяет рану, фиксирует слепую кишку. В небольших больницах ночью нет второго врача-хирурга или гинеколога и волей-неволей приходится выполнять операцию вдвоем с операционной сестрой. При этом ухудшаются условия асептики, так как могут быть инфицированы шовный материал и инструменты в связи с тем, что сестра вынуждена попеременно брать стерильные и использованные инструменты, иногда загрязненные гнойным отделяемым.
IV»
Также мало оправдана ситуация, когда молодой врач тщетно прилагает все усилия для того, чтобы самостоятельно найти червеобразный отросток, не прибегая к помощи старшего врача, или старший врач подает советы со стороны. В таком случае лучше для исхода операции, если более опытный хирург немедленно включится в операцию в качестве опытного ассистента, не подменяя молодого хирурга, а при необходимости и выполнит ее.
При аппеидэктомии, как и во время любой операции, важны все элементы от обезболивания до последнего шва. Именно неучтенные «мелочи* иногда затрудняют действия хирурга не меньше, чем сам патологический процесс. На каждом этапе операции возникают трудности и «подводные камни», которые надо иметь в виду.
Обезболивание. В подавляющем большинстве случаев аппендэктомию в нашей стране выполняют под местной анестезией. Обладая несомненными достоинствами, этот вид обезболивания не всегда удобен для хирурга и оперируемого им больного. Он требует неторопливого введения анестетика с учетом анатомии области, т. е. технически усложняет операцию и, самое главное, местная анестезия затрудняет ревизию брюшной полости, ее осушение, что в немалой степени отражается на исходе вмешательства. Для проведения местной анестезии требуется дополнительное время, а анестетик не снимает рефлекторное напряжение мышц брюшной стеикн. В связи с этим понятна позиция многих хирургов, которые призывают к более частому применению общей анестезии, особенно если заранее можно предположить, что у больного осложненный деструктивный аппендицит.
