Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
На 4-е сутки заболевания осмо~рснд профессором. Отмечены некоторое улучшение общего состояния уменьшение интенсивности болей, однако нельзя было полностью исключить острый аппендицит. Учитывая наличие легочной недостаточности, длительное течение эабалсвання н улучшение самочувс-вия, решено проводить консервативную ттрапню. Сама больная не была склонна к окргцни
К концу 4-х суток с момента госпитализации (6-е сутчи от начала заболевания) состояние больной резко ухудшилось. Болн в животе усилились, пальпапия живота нгд лобком в гра вой подвздоикой области стала резко болезненной Пэ-пзежиеыу определялись притупление в правой подвздошной областе и какое-то образование. Несмотря на тяжелое состояние больной, температура тела у нее оставалась нормальной, пульс 90 в минуту, ко.-нчестно лейкоцитов 9,9* 10*/л. язык сухой, резко выражены пдыпка л акроцианоз
153
Установлен диагноз «острый аппендицит, перитонит». В точности лого диагноза многие врачи отделения сомневались и высказывали различные мнения. Решено произвести нижнюю срединную лапарото-мню. Больная без колебаний дала согласие иа операцию, так как боли в животе стали очень интенсивными. Операция выполнена иа 6-е сутки от начала заболевании. В области малого таза и в правом боковом канале обнаружен густой той с колибациллнриым запахом. Серозная оболочка кишечника багрово-красного цвета, бархатистая. Червеобразный отросток в рыхлом инфильтрате, верхушка его гангренозно изменена. Технически было очень трудно выполнять аппеидэктомию и погрузить культю отростка. Брюшная полость осушена и промыта раствором антибиотиков. Через дополнительные разрезы проведены тампоны в малый таз и в правый боковой канал. Наложены редкие направляющие швы иа кожу операционной раны. Послеоперационный период протекал очень тяжело, лишь через 2'/> мес больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.
История болезни этой больной является характерным примером своеобразного клинического течения острого аппендицита у больных старческого возраста. Типичным было начало заболевания: вздутие живота, задержка стула, нерезкие «терпимые» болн. Характерно, что при выраженной патологической картине в брюшной полости у больной не было четких явлений раздражения брюшины, были нормальная температура тела н сравнительно невысокий лейкоцитоз (и это при обильном гнойном выпоте в животе!).
С другой стороны, острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста может проявляться достаточно выраженными признаками, обычно свойственными этому заболеванию, но возрастные «наслоения» маскируют заболевание и затрудняют его распознавание. В данном примере больную до операции в течение 4 дней осматривали многие опытные хирурги. Было очень много сомнегінй относительно того, какая хирургическая тактика будет наиболее правильной у такой тяжелой больной, н лишь прн проявлении симптомов перитонита врачи предприняли лапаротомню.
В связи с нерезкими болями в животе, отсутствием выраженных симптомов раздражения брюшины, наслоением сопутствующих заболеваний больные поздно (на 2—3-й сутки) обращаются к врачу, и даже в стационаре диагностика острого аппендицита нередко сопровождается значительной потерей времени. Именно поэтому так велик процент деструктивных острых аппендицитов у лнц данной группы. P. Jess и соавт. (1981) обнаружили, что
154
перфоративный аппендицит у пожилых больных наблюдается в 36% случаев.
Сотрудники нашей клиники |Че Вак-Гынь, Тараба-кин М. И., 1972] провели анализ историй болезни больных пожилого и старческого возраста. Онн отметили преобладание деструктивных форм у данного контингента больных. Из 369 больных у 64% выявлены деструктивные формы острого аппендицита, нз них у 12.8% — гангренозный н у 11,1% — перфоративный аппендицит, т. е. у каждого 4—5-го больного имелась тяжелая деструкция отростка.
Клиническая картина острого аппендицита у большинства больных пожилого и старческого возраста (91,6%) была достаточно четко выражена и особых затруднений для диагностики не представляла, но во многих случаях наблюдались своеобразные проявления заболевания, в связи с чем были допущены серьезные ошибки. У 31 больного (8,4%) диагноз острого аппендицита при первичном осмотре в приемном отделении больницы не был установлен.
ВНЕБРЮШНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Обследуя больного в пожилом или старческом возрасте с болями в животе, следует подумать о возможности внебрюшного заболевания, которое может давать иррадиацию болей в живот. В первую очередь следует исключить инфаркт миокарда. Казалось бы, аппендикулярный синдром и болн при инфаркте миокарда не должны иметь какую-либо аналогию. Однако это не так. У больных с инфарктом миокарда нередко, в среднем у 2,7% [Теодорн М. И., 1956], наблюдается гастралгнческая форма заболевания, которую иногда диагностируют как острый аппендицит.
Мы наблюдали больных, у которых дежурные врачи, нисколько не сомневаясь в наличии острого аппендицита, производили аппеидэктомию по поводу катарального аппендицита. Прн гистологическом исследовании в червеобразном отростке обнаруживали настолько ничтожные изменения, что их только с большой натяжкой можно было трактовать как катаральные. После аппендэктомии состояние больных не улучшалось, болн в животе не прекращались. Прн дальнейшем наблюдении за такими больными выяснялось, что у них имелись и загрудинные
