Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Среди многочисленных больных, поступающих в инфекционные больницы по поводу пищевой токсикоинфекции, нередко обнаруживают и больных с острым аппендицитом. Из И 157 больных, госпитализированных в инфекционное отделение Московской городской клинической больницы имени С. П. Боткина за 7 лет, по данным Б. С. Розвнова и А. И. Копылкова (1968). 8,6% были направлены с ошибочным диагнозом. У 300 больных диагностирован острый аппендицит. Из них у 112 диагноз острого аппендицита был поставлен в приемной инфекционного отделения при первичном обследовании, а у 188—в стационаре инфекционного корпуса после наблюдения и обследования. Из этой группы больных с острым аппендицитом 16 умерли после операции по поводу запущенного аппендицита. За этот же период среди направленных в хирургическое отделение больных у 198 (1,8%) в приемном отделении была обнаружена сальмонеллез на я инфекция и они своевременно были направлены в инфекционное отделение, а у 68 диагноз сальмонеллеза был подтвержден уже в хирургическом отделении. Из них у 22 была необоснованно произведена аппендэктомня, 2 больных умерли.
29
По данным В. П. Шехова (1973), іп ІО<Иі бнльных, госпитализированных в инфекционное отделение с подозрением на пищевую токсикоинфекцию, у 13.4% в дальнейшем диагностирован острый аппендицит.
Е. М. Филиппов (1972) отметил, что среди больных, поступивших в инфекционную больницу с диагнозом пищевой токсикоинфекции, больные с острым аппендицитом составили 3,42%. Летальность среди больных, которые сначала поступили в инфекционное отделение, а затем были оперированы по поводу острого аппендицита, очень высокая — 1,1%, что связано со значительной потерей времени на уточнение диагноза (от 2 до 8 дней). Среди умерших 5 человек до поступления в стационар несколько дней лечили дома врачи поликлиники.
При различных инфекционных поражениях кишечника отмечаются боли в животе, несколько более выраженные в правой подвздошной области. Иногда подобные состояния настолько трудно дифференцировать, что только длительное, иногда в течение суток, динамическое наблюдение опытного врача помогает избежать напрасной аппендэктомин.
А. М. Карякин и соавт. (1973), разбирая причины ошибок в распознавании сальмонеллеза, на основании анализа историй болезни 3513 больных с экстренными хирургическими заболеваниями отметили 8 заболевших (0.2%), у которых сальмонеллезная инфекция создавала картину острого хирургического заболевания. Подчеркивается, что в формировании диагностических ошибок имеют значение недостаточная осведомленность врачей, атипичное течение некоторых форм сальмонеллеза и наличие своеобразного синдрома взаимного затушевывания симптомов при сочетании сальмонеллеза с некоторыми острыми хирургическими заболеваниями. Авторы приводят- следующий пример диагностической ошибки.
Вольная 49 лет отмстила недомогание. тошноту и многократную рноту, к которым присоединились незначительные боли в животе И|МЧ ноликлиннки напраннл ее н стационар с дшіпіоіом острого аипеилн-ннта При поступлении состояние больной удовлетворительное. Температура тела ЗЯ.7°С. ялик іухой, обложен грязно tt-рыч налетом, пуль» 70 в минуту, жнвот несколько імлу т. мягкий, болеінен II правой ноли і :>>ш нон области ІІаіі'іяженні брюшной стенки и симптомов посн.і.н-інім брюшины не определилось Шумы кишечном перистальтики іимнміе При ннльксном ІІІСЛЄЛОН.ІІІНК прямой kiiiukii ІІЛТОЛПГІІІІ lie IIIJIIII.К НО, в ампуле и мел (Я жидкий кал Количество лейкоцитов и кроцн
ІІ'і» ІО'/л Диагностирован апрчк акіенАНЦит Во вэегн он'рашш и ІМ1 іншій в червеобразна* и*эосгне. ирилгжіи>> готлях кммечннкл ¦і мбласти малого таза не выявлено.
После (ІШ'РВЦНИ клнн^ческне ГрСКЬЛМ-ИИ Лсгзии IK* ТЗІЬКЗ не чиччім.іились, а наоборот, сто. н ьсірасгат, Бо.и в кипме пэннглн г.||.чг резкий характер и сопровождались частой pmrofi Te*nepai\pu им.і повысилась до 39’С. пульс “С—?Э в чинъту. Пій гистологическом ии. гдованни удаленного по взе^я элорииии черікобраінигз «грссткс нмчнлсно лишь хроническое і«.«спаі.‘Вііс. Лэголшплэно ні анаміем ниччтлось. что в начале іабошмгит иескслько раї был жидкий зло-нищий стул Больная было по.чвергн>-а бзктернс. сг» че:кочу обс/едо-ii.imih). при котором н посевах крови н ка.и обнсружены сальуаисллм ||>\||ны В Проводили терапії» аітСио-іікоуіі. Зэлчкая вьп-оровела
Анализируя приведенные гримеры ошибок диагностики, можно сделать соедующие выводы.
Острый аппендицит в начальной фазе может проявляться не столько болями в правой подвздошной области или болями нелокализованного характера, сколько тошнотой, неоднократной (2—3 раза) рвотой, к которой нскоре может присоединиться понос, причем эти явления її некоторых случаях могут наблюдаться неоднократно. Но все же клиническая картина подобного «токсического» аппендицита, протекающего под маской пншезой гфксикоиифекиии, имеет характерные особенности, позволяющие опытному врачу дифференцировать их и пра-нильно госпитализировать больного.
Дифференциальный диагноз острой пищевой токен-конифекцни и начального периода токсической формы острого аппендицита иногда крайне труден. Как видно из приведенных выше примеров, и при остром аппендиците бывают симптомы, казалось бы, очень убедительно свидетельствующие о том. что в данном случае больной подлежит срочной госпитализации в инфекционное отделение, и наоборот, некоторые формы кишечных инфекций могут сопровождаться преобладанием болей в правой подвздошной области, вследствие чего хирург вместо наблюдения за больным в динамике (хотя бы на протяжении ближайших 3—4 ч) и неоднократного вдумчивого осмотра с проверкой имеющихся симптомов и применением всех диагностических приемов поторопится произвести аппендэктомию. Так. например, К. М. Ханров и Л. В. Харин (1972) описали случай, когда молодой хирург оперировал в один день по поводу «острого аппендн-
