Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
На 2-й день заболевании родители обратились к фельдшеру, который диагностировал обострение дизентерии, назначил антибиотики и сердечные средства. Фельдшер сказал встревоженным родителям, что такое состояние, возможно, обусловлено н не дизентерией, а «просто у ребенка режутся зубки», и что прн этом может быть жидкий стул.
На 3-й день заболевания ребенок был по-прежнему беспокоен, кричал, жидкий стул повторился 10—12 раз, рвота — 3—4 раза в день. По поводу дизентерии направлен в инфекционное отделение районной больницы.
В инфекционном отделении понос и рвотв стали реже. Ребенок находилси в изоляторе, хотя носены кала на дизентерию и сальмонеллез были отрицательными. Количество лейкоцитов в крови 33,5* 10*/л. нейтрофилез, выраженный анизо- и пойкилоцитоз.
Температура тела высокая. Назначили антибиотики, стул стал полуоформлеиным 3—4 раза в день.
Ребенок очень оелвб, перестал держать голову, лежал на правом боку, подгибал к животу правую ногу и придерживал ее руками даже во сне. Прн ощупывании живота был очень беспокоен. Лихорадочное состояние продолжалось. Количество лейкоцитов а кроан 43.0- Ю’/л. нейтрофилов 69%, юных 1%. апнзо- и пойкилоцитоз. Прн рентгенографий грудной клетки пневмонии не обнаружено. Диагноз: токсическая диспепсия. Решено самолетом эвакуировать ребенка в инфекционную больницу областного города.
В приемном отделении больницы (на 17-й день заболевания) инфекционист, оснатрнвая ребенка, пальпаторно обнаружил в правой подвздошной области резко болезненную, хорошо аидимую на глаз припухлость. Больной был срочно переведен в хирургическое отделение.
Состояние ребенка при поступлении тяжелое. Лицо с синюшным оттенком, глаза запаашне, пульс 120 в минуту, теипература тела 36,9°С, в крони лейкоцитов 39,8* Ю’/л. нейтрофнлоа 55%. токсическая зернистость а нейтрофнлах, выраженные анизо- н пойкилоцитоз. Живот вздут, аеннметрнчен. в правой подвздошной области отмечается вндн-
34
м.іи припухлость размером І ОХ І2 см. плотняг н эез»> болезнен нь и ІІ|):ін)к> ногу ребенок держит пргвелениой к нкзвту. разгибание ее резко Гкыелненно. Через прямую кишку определяете» і.’отіий инфильтрат
Диагноз- острый аппендицит, апненднку.прньо аїсцесс. лиев мокни Срочно произведена операция Косым раэреээм в правой події і.ісміїїіий области вскрыта брюшіая полость. Ткана Срюшнзй стенки роки отечны, инфильтрировать. Из брхш.ней шоопй выделнгось около 200 мл жндкот гноя с резким келлбааиллирныч запахом Игрц.шненликулирный абсцесс отграничен сг геэбодной брюшной ии.ккгн спаявшимися петлями кишечника. На кишечиьх петлих фнб-рншнпые налеты, а в гл>бине абсцесса — гзяэио-ссрые некротические м;игм. Червеобразный отросток не обнаружен. :и. очгвнлно. рвеплавил-ч и Ннедены тампоны в полость абсцесса. Через 2 ?ня мосле операции обнаружено, что к операционной ране разчемм Ах 4 см предлежат
он..... гнперемированные петли кишечника и из гл>б*ны раны выде-
лжи-и жидкий нолупформленныЙ кал.
Ребенок был очень ослаблен л истошен I) дал севшем состой н не по медленно улучшалось, масса тыв увеличилась Каловый сэищ не і.ікривїілся в течение нескольких месяцев.
Как видно из приведенного описання, именно боли явились ведущим симптомом всей клинической картины. Пи в начале заболевания, нн в период, когда ребенок находился в инфекционной больнице, не было теиезмов. Испражнения были жидкими, но не имели вида, как при дизентерии; в них отмечались небольшое количество слизи и прожилки крови. Следует помнить, что при некоторых формах острого аппендицита они могут содержаться в испражнениях.
Еще в самом начале развития учения об остром аппендиците отмечалось, что иногда* болезнь начинается поносом. G. Dieulafoy (1898) называл такой понос diarree de defense («защитный» понос). К сожалению, даже опытные инфекционисты забывают о возможности подобного поноса и нередко считают, что у больного наблюдается тяжелое течение атипично протекающей ди-зеитерки.
Острый аппендицит может сочетаться с дизентерией. В некоторых случаях дизентерия может вызвать воспалительный процесс в червеобразном отростке. Подобное сочетание острой дизентерии и острого аппендицита крайне трудно для диагностики. Клинические примеры наблюдавшихся нами больных свидетельствуют об этом.
Бальной 47 лет, рабочий, физически крепкий мужчина, почувствовал с вечера недомогание, тошноту, аптетит отсутствовал. Тем-
пература тела повысилась до 37,5°С. появилась глибогп.. п животе ощущал неопределенные тупые бати, «что-то нило» Ніліуждпі был лечь в постель. Тошнота усилилась, появились мпыпм mi дефекацию. Испражнения вначале были кашицеобразными, чере» 10—15 чин жидкими, а затем они стали скак вода». Перед дефекацией больной чувствовал усиление тошноты, позывы на рвоту, но рвоты не было. В течение ночи жидкий стул повторился окаю 10 рал. К 4 ч появились режущие баїи аиизу живота. Осмотрен врачом службы скорой помощи. Испражнения больного врач не осматривал, так как поэывм иа дефекацию прекратились. Температура тела была 38°С. Больной направлен в инфекционную больницу с диагнозом дизентерии. В приемном отделении (через 12 ч с момента заболевания) у больного был потрясающий озноб («зуб иа зуб не попадал»), тошнота продолжалась. Еще раз был жидкий стул.
