Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
При поступлении гостиями? ребенка тяжелое. СИ 6Л1ЯИЫЙ. Л-ЛЫМ » ікуичніиимнся чертами лика Живот асимметричен, в правой г.од-ныошиой области, ближе к імхівой, имеется нелегкая, рэдк» йнлез-iifiiiiiiH припухлость. При нвльигкии резко высижена балезнешсчль н инжпнх отделах жинота. положительные «.иышомы Щетчии 1>.1К>мберга, Ркнсинга и С.ігкоіского Температура тела 37..VC. пульс III) в минуту, язик сухой, «ібгомеп В крови .'ЄЙ<І>І1ІІТОВ 21,4* І-)’/.' Лн.пиоі-тііроваїїи острый аннендиііит. иернтонит После 5-часовой грел-оиграііиоииой подготовки решено зпсрироваті> бильного
Операция произведена черіз 6 су* с момента заболевании В брюшной полости гной с колнбаииллярныч запахом, явлення перитонита У і.ілен г.шгрсно шо-изченеиньй моьеобразіїиїї і тросток, находившімся и рыхлом нііфнлі.ірате H.I пгрхушке отростк.і і ерфорациь. В течение •J іи.і Сильной iiaxiun.iiя в щеп тяжелом с<к-<іячі‘іі Виписці 'кр<ч 'J'J дни іикле оиерацни.
Подобное клиническое течение острого аппендицита чаше всего наблюдается в детском н юношеском возрасте, так как в этом периоде характерна высокая реактивность на токсическое воздействие. Именно в начальной стадии острого гангренозного и перфоратнвного аппендицита отмечаются рвота, тошнота и неоднократно жидкий стул.
Одновременно наблюдаются явления токсикоза, обусловливающие тяжелые диагностические ошибки.
Болмми 111, 14 леї. Почукстжиала нерезкие. ііеліікали.мжіні не боли я животе, тнишоту. т'иниукэ боль, температура тела повинилась чо .ИРС Несколько (мі бы.м рвота и лидкин ст>л Обр.і ы i»c >
к педиатру, который, основываясь ІІ.І ТІІМ, ЧИ) лпкічку уже OlЧ'ПрГ.1 хирург и «ничего хирургического не обнаружил», угыНОМИЛ у >ич- инфекционное заболевание и направил в инфокщюннос отлолгнис
При поступлении состояние больной УЛ0ПЛСГ1М)|)Н?ГЛ1>1НК'. Живот мягкий, слабо баїезнениьій при пальпации в области пупка Отмечались тошнота, высокая температура, жидкий стул. Лиагіюі: ОІ'.'і, катаральная диспепсия. Количество лейкоцитов в крони 15.9• іо’/л У больной исключали дизентерию, сальмонеллез, брюииюй тиф и применяли «профилактически» антибиотики. На 4-й день госніїталиіацин отмечены скудные кровянистые выделения из влагалища Темнераіура 38.5— 38.8°С. Заподозрен воспалительный процесс внутренних патовых органов (сепсис?). Взята кровь на гемокультуру. Посевы на тифо-нарати-фозиую группу отрицательные. Консультация гинеколога: олиголнеме-иорся.
Вечером 4-го дня резко усилились баїи в животе, которые носили схваткообразный характер, живот вздут, напряжен, болезненный нри ощупываиин. Пульс 120 в минуту. В кроаи лейкоцитов 25.9* 109/л І Іродолжалось наблюдение.
На 7-й день — консилиум (хирург, гинеколог, терапевт), хирургического забатеваиия у больной не установил.
На 8-й день госпитализации состояние девочки очень тяжелое. Диагностирован разлитой перитонит неясной этиаюгии. Срочно переведена в хирургическое отделение. Произведена лапаротомии. Под давлением из брюшной паїости выделился гной с колибацилляриым запахом. Обнаружен перфоративиый аппендицит, разлитой перитонит Через 19 ч больная умерла.
В приведенной истории болезни можно отметить ряд типичных диагностических ошибок, которые наблюдаются далеко не редко.
Типична ошибка поликлинического хирурга, который отверг «хирургическое заболевание», потому что, очевидно, имел представление об остром аппендиците только в его типичной форме.
Типична ошибка педиатра: поскольку хирург отверг «свое», но имеется высокая температура, тошнота, рвота, жидкий стул, значит у больной «ОРЗ с катаральной диспепсией». Столь же типично упорное стремление инфекциониста, который в течение 7 сут искал инфекционное начало, не думая о возможности воспалительного процесса в правой подвздошной области.
Такие формы клинического течения правильнее было бы называть токсическим острым аппендицитом. Начало острого аппендицита с такими проявлениями наблюдаются редко, но в этой редкости заложена дополнительная
28
опасность. Даже опытный врач, не раз наблюдавший н тяжелое течение аппендицита, и случаи острых кишечных заболеваний, при дифференциальной диагностике не нсегда может принять правильное решете. Диагностические ошибки обычно выявляются на 5—7-Я день заболевания, когда отчетливыми становятся признаки перитонита.
Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что именно в эпигастральной фазе острого аппендицита наиболее часты диагностические ошибки. Ю. И. Датхаев (1971) отметил, что у каждого второго больного острый аппендицит начинается болями в эпигастральной области. Из обследованных 448 больных не было болей в правой подвздошной области в начале заболевания у 228 (50.9%). Боли в эпигастральной области были у 136 больных, по всему животу — у 71 больного.
Ю. А. Иванов (1982) считает, что симптом Кохера можно наблюдать у 70% больных с деструктивным острым аппендицитом. При локализации болей в эпигастральной области в начале заболевания с наличием тошноты и рвоты часто создается впечатление о наличии нишевого отравления.
