Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Излагаемая по этой схеме клиническая картина начала острого аппендицита в большинстве случаев соответствует типичному течению и не создает больших трудностей в диагностике, так как при осмотре больного хирургом чаще всего наблюдается уже не начальная стадия заболевания. Именно для позднего, нередко запущенного, а не для раннего периода и характерны «классические» признаки острого аппендицита. При этом напряжение брюшных мышц, боль и положительные аппендикулярные симптомы свидетельствуют о том, что воспаление локализуется не только в червеобразном
•п
отростке, но и переходит на париетальную и висцеральную брюшину правой подвздошной области. Иногда вначале острый аппендицит может протекать с наличием резко выраженных рефлекторных сдвигов, которые в клинической картине могут доминировать и создавать маску пищеварительных расстройств, пищевой токсикоинфекции, острого гастроэнтерита или тифоидного состояния. Больного (при раннем первичном осмотре его врачом) чаще беспокоят не боли в животе, а тошнота, рвота, иногда неоднократная, чувство переполнения желудка, вздутие кишечника и тяжесть в животе. «Подкатывает» в эпигастральной области, как говорят некоторые больные. Особенно часто подобное преобладание рефлекторных явлений наблюдается у детей и в юношеском возрасте, так как реактивность организма в детском и юношеском возрасте более высокая, чей у лиц пожилого возраста. Именно у молодых людей начало заболевания чаще протекает с выраженными проявлениями желудочно-кишечных расстройств и тяжелой интоксикации.
Больной Б.. 34 лет. инженер Пэчувстзовал вздутие в элнгастраль-Iinfi области и позывы на дефект.»'». После обильного оформдеянэго пула облегчения не наступила Свое сіктояїне езязыаал о тем. что см-л приготовленный накануне са.іат, колориї5 ьргннлея в холодильнике. Вскоре была повторная обильнаг дгфекакнг. Тошнило Пытался нызвпть рвоту, но безуспешно.
Отметил нелокалнзованные бели но всему животу. но более всего и «пнгастральной области, где но словам больно'о «жгло». Вскоре трижды била обильная рвота Вызвал службу скээпй мошинн Перед приездом врача был необильный жидкий стул.
11рн осмотре врач отметил разлитую болезненность при ощуны-н.інни живота, более выраженнуи в noanof поде «доніной области, нерезко выраженный симптом Шеткнна — Блюгбеїга Несмотря не это. нрач решил что у бального дизентерия н наградил е~о в инфекционную больницу
В инфекционной больнице беспокоила тонні па. рвоты 1-е было Вопи в животе усилились локализовались и им ной подвздошной области с иррадиацией в паховую об/асть больной с трудом мэг передвигаться. Жидкого стула не было Ночью (через 14 ч от начала заболевания) был осмотрен дежурным врачом, который направил больного в хирургическое отделение Во время транспортировки ощущал сильные боли в жнноте, придерживал его руками.
В приемном отделении у бального боли спхли. сауочувствне улучшилось. При осмотре диагностирован острый агленднцит. Количество лейкоцитов в крови 9.2* 10'/я. Через 22 ч <п илча/а яаболева-
23
ння произведена аппендэктомия. Обнаружен прободной .ншенлпцит в рыхлом инфильтрате Червеобразный отросток Лил pm положен лоте-рально. вдаль слепой кишки. Больной выздоровел
Подобное начало часто свидетельствует о том, что у осматриваемого больного через 15—20 ч может сформироваться тяжелая деструкция червеобразного отростка.
Как бурно, с какими необычными проявлениями иногда начинается острый аппендицит, показывает следующее наблюдение.
У мальчика 14 лет спустя 4 ч после того, как ои сл торт, появились баї и в эпигастральной области н была неоднократная обильная рвота. В 2 ч ночи (через 3 ч от начала заболевания) был вызван врач службы скорой помощи. Осмотрев бального и узнав, что только у него возникли боли в животе н рвота, хотя другие члены семьи также ели торт, врач диагиостироваї острый аппендицит и направил ребенка в хирургическое отделение При осмотре мальчика в приемном отделении больницы отмечено, что он бледен, кожа покрыта потом, пульс частый, 110—112 в минуту. Больной жалуется на тошноту, болн н вздутие в эпигастральной области, чувство сподпнраиия» под ложечкой. Температура тела нормальная, в крови лейкоцитов 13,3- 109/л. нейтрофилов 75%. В приемном отделении была обильная рвота. Больной беспокоен, необычайно возбужден, стонет от редких батей в животе схваткообразного характера.
.Мальчика осматривали два опытных хирурга. Они отметили, что живот у больного мягок, не вздут (мальчик не может ответить, отходили ли газы). Балезненностн при пальпации живота в правой подвздошной области пет. Высказано предпаюжеине. чго у бального острая непроходимость кишечника, возможно заворот (схваткообразные балн в животе, обильная рвота, интоксикация, возбуждение и др.).
Прн обзорной рентгеноскопии брюшной полости чпши Клойбера и скоплении газов о кишечнике не обнаружены.
Ввиду резко выраженной тахикардии и необычайной бледности бального введены кордиамин н 0.7 мл 0,1% раствора атропина. Бали в животе уменьшились. После клизмы был неоднократный обильный жидкий стул. После двухчасового наблюдения решено, что у бального нмеетсн ост pa и пищевая токенкоиифекиня, н он срочно напраклен в инфекционную больницу, где продолжали беспокоить балн в животе, но жидкого стула и рвоты уже не было. После осмотра инфекционистами вызван хирург, который увидел мальчика через 15 ч от начала заболевания — клиническая картина острого аппендицита была уже типичной. Бальной срочно переведен обратно в хирургическое отделение. При осмотре в приемном отделении отмечено, что мальчик жалуется на сильные балн в животе. Положение вынужденное: на нравом
