Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
В инфекционном отделении находился в полузабытьи. Озноб про-должался. дважды был жидкий стул без слизи и крови. Стал отмечать, что баїи в животе усилились. Ощущал боли в правой подвздошной области, которые усиливались при поворотах туловища, по словам батыюго. как-будто «что-то переливалось внутри».
Из-за усиления баїей в животе был осмотрен дежурным инфекционистом. Отмечены болезненность в правой подвздошнрй области, напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щетки-на — Блюмберга. температура тела 38.3"С. Количество лейкоцитов 15,5' Ю’/л. С диагнозом острого аппендицита (через 27 ч с момента забаїеваиия) больной переведен в хирургическое отделение, где посіє осмотра хирургом диагноз был подтвержден. Произведена срочная операция. Разрезом Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова вскрыта брюшная полость, обнаружено умеренное количество мутного выпота с катибациллярныч запахом. Червеобразный отросток резко утаїїиЬи. в средней его части перфорационное отверстие диаметром 0.2 см. Произведена аппеидэктомия. Брюшная паїость осушена и дренирована.
На следующий день после операции температура тела был в повышена до 38—38,5°С. Состояние боїьиого средней тяжести. Из инфекционной баїьницьі поступило извещение о том. что у больного подтверждена острвя дизентерия.
Аналогичная ситуация наблюдалась нами 2 раза в 1974 г. и 3 раза в 1975 г. Вначале проявления заболевания были таковы, что большинство врачей н самые опытные инфекционисты диагностировали бы (может быть, совершенно правильно) острую дизентерию или пншевую токсикоинфекцню. Как показали произведенные посевы кала, дизентерия у этих больных имелась.
О том, что указанные клинические примеры не являются исключительной редкостью, свидетельствуют наблю-зв
жміия ряда авторов. Так, например, В Е. Щетинин (1*170) наблюдал 44 больных детей, поступивших по помолу острого аппендицита. У 29 из них дизентерия была подтверждена бактериологически, а у 5 дизентерия соче-г.іллсь с перфоративиым аппендицитом. Ф. И. Каипов и II. Л. Рахлииа (1969) описали сочетай» острого ап-пшлицита и инфекционных заболеваний * 52 детей. Ill них у 6 обнаружены деструктивный аппендицит и дичентерия.
Iі. П. Аскерханов (1972), анализируя ошибки диагностик у больных с острым аппендицитом, подчеркивал особую опасность напрасных аппендэктомий. которые могут производиться из-за неправильного диагноза острого инфекционного заболевания. Ои описал следующий случай.
М.ільчнк 9 лет был доставлен в ціннику спустя с/тки ст начала і.іГииепания с жалобами на бо.: и в правой подшдои ной области, то ill-ногу и рвоту. Общее состояние ребенка при поступлении удовлетворн-ІІМІ.ІИН'. температура тела 37.6’С. пульс 80 в минуту. езьік влажный. ліиіиіг мягкий, умеренно болезненный, в правой гидэздэшной области
• кмитпуы слабого раздражения брюшнны. колн*есгео лейкоцитов її к|1пни 9.0* Ю’/.і. Через 6 ч лоси- госпнталнзацт произведена ап-НСІІ.ККТІІМИЯ. В брюшной л од ости имелись ссрозьый выпот, гиперемии серозной оболочка подвздошной и слепой кініки. Прн гистологн-•пчком исследовании обнаружены катаральные изменения в отростке.
После операции боли в животе нарастали, состоянис ребенка у иуд-... участилась рвота. Произведена срединная лапаэотомич. Обнаружена частичная непроходимость подвздошной киш-си за счет сдавлении їх рыхлыми спайками. В брюшной полости серозный выпет, нетлн кишки отечны. Диагностирован меэаденнт. Операция завершена іодвес-пой «нтеростомней. Через I */» сут ребенок умер Только при вскрытии Гнал установлен правильный диагноз: брюшной тнф.
В настоящее время случаи заболевания брюшным тифом очень редкн, но именно из-за их редкости и того, что эти заболевания протекают в стертой форме, возможны тяжелые диагностические ошибки, особенно если прач, осматривая больного, не дифференцирует неясные боли в правой половине живота, а трактует их как нечетко выраженное проявление острого аппендицита.
Так, например, Е. И. Зверев (1966) отметил, что из 207 больных, поступивших в инфекционное отделение по поводу тифо-паратифозных заболеваний, у 8 первоначально был диагностирован острый аппендицит и они были направлены в хирургическое отделение. Из них
37
у 5 был бактериологически подтвержден брюшной тиф. у 2 — паратиф группы А и В.
Из 5 больных, оперированных по поводу предполагаемого острого аппендицита, у 2 но время операции установлен диагноз брюшного тифа, обнаружена перфорация брюшнотифозной язвы и произведено ушивание кишки в месте перфорации. У одного больного во время операции установили, что червеобразный отросток гипе-ремироваи, утолщен, с припаянным к нему сальником —
Йлегмоиозиый аппендицит. Произведена аппеидэктомия. а расстоянии 20 см от илеоцекального угла найдена перфоративиая язва подвздошной кишки, гиперемия серозной оболочки. При гистологическом исследовании в червеобразном отростке обнаружены признаки брюшного тифа. Реакция Видаля была положительной.
Следовательно, вопрос о дифференциации дизентерии, пищевой токсикоинфекции и брюшного тифа при клинической картине нечетко выраженного аппендицита имеет далеко не академический характер. Редкость подобных диагностических ситуаций увеличивает трудности правильного их решения. Во время обследования в приемном отделении больного, у которого наряду с нечетко выраженными симптомами острого аппендицита имеются рвота и понос, врач должен методически правильно собрать анамнез, осмотреть больного, умело провести пальпацию живота и обязательно ректальное исследование, что позволит выявить локальную болезненность передней стенки прямой кишки, исключить инфекционное заболевание.
