Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
24
Гиік\ С прицеленными К ЖИВО-у Н0МЧ4. ЖГВОГ y«»(*p0WH«> идут. Iipil п.|.и.нации отмечается бооезненпосгъ эо всеч отделах, бзльше аира-ЖІІШПЯ в правой подвздоытм обліси. где осрезсляется мышечное напряжение. Резко положительный г<ч1то«! Шеткинз — Ехлгамберга «-прана. Аппендикулярные сиыгтомы ло/ожитсльные Температура тела .1* пульс 120 в минуту, а крови лейкоците* ДІ.0- Ю’/л. ней'ро-«(шлов 78%.
Операция произведена через 19 ч с уоусип. заболевания и через
1.1 і от момента первого оемзтра чгрургами балышиы. Произведена нижняя среднниан лапаротомія. В правой шивало хной области обнаружено небольшое количество чутниг» гнойного Быоэта. Чсрвеобразшй «приток гангренозно изменен, расположим иедго. іно. верхункой на-np.iH.ieH кверху Мри аппешшгочип тронэошла «рфорацня отростка. Послеоперационный период протекал тяжело.
Можно ли считать, что приведенные истории болезни не типичны и являются исключением из общего правила? Подобное бурное начало заболевания с выраженной тошнотой, неоднократной рвотой, вздутием и чувством переполнения в эпигастральной области — один из типичных вариантов тяжелой токсической формы острого аппендицита.
О том, что подобное начало острого аппендицита может быть и у взрослых прн тяжелых токсических формах острого аппендицита, свидетельствует наблюдение В. И. Русакова (1975).
У 29-летнего больного, врача, среди полного здоэовья после приема ні/іольшого каличсстпа спиртюго, обильной мясьсй н остроР пиши (накануне был семейный праздник) >тром 10 05.73 г. внезапно ноявн-л|ц ь очень сильные боли в і рапом юлреберье и в правой гиловнне ікжініічной области, тошнота, частая рвота Темпера->ра тела быстро повысилась до 30°С. Боли вначале иррадни|юва.’н в правую паховую об.ііігть, а затем стали распрострагяться на правую лопатку и правую половину шен. Рвота появилась сразу же н повторялась кажлье 20 Л0 мин. вначале съеденной нншей, п затем слизью с примесью желчи. Ниjdsиный участковый врач іаподоірил почечную колику (полтора гола назад больной лечился на поводу пиелонефрита неясного нроік-хождения) н ввел платифилли і с димедролом. Бол-1 на коро~кин срок стихли, затем возобновились. Болы.ого доставили в больницу сгужбы скорой помошн, где не нашли гризиакон катастрофы п жнвоіе и рекомендовали проводить антиспастическое н противовоспалительное лгче-нне, считая, что приступ свнзаі с обостренней пиелонефрита.
Ночью боли периодически уси. нва.'ись до нестерпимых. їїзвторилась рвота, температура тела держалась на высоки* цифра», состояние ухудшалось Лишь утром больного доставили в клинику, ис пызыная
врача службы скорой помощи. У него оказался острый нерфорашннмй аппендицит. Верхушка червеобразного отростка располагаемо. > праного изгиба оболочной кишки.
Анализируя истории болезни, неоднократно спрашивая больных о первых проявлениях заболевания, об их ощущениях, мы могли убедиться, что нередко заболевшие вначале испытывают не боли, а чувство тупого «подкатывания» в эпигастральной области, тупую нерезкую боль в области пупка, перемещающуюся периодически кверху в поджечную область.
Именно такое начало острого аппендицита создает маску пищевой токсикоиифекции, острого гастроэнтерита. Осматривая больного, который 3—4 ч назад почувствовал боли в эпигастральной области и тошноту, у которого к моменту осмотра несколько раз были рвота и жидкий стул, врач, естественно, в первую очередь начинает думать о сальмонеллезе или о пищевом отравлении. Мысль о возможности острого аппендицита сразу же отвергается, так как при этом живот обычно мягкий, слабо болезненный в эпигастральной области или в области пупка, а правая подвздошная область совершенно свободна и доступна ощупыванию.
Диагноз пищевой токсикоиифекции кажется в этих случаях совершенно оправданным. Мысль о возможности гастроэнтерита, пищевой токсикоиифекции нередко подкрепляется анамнестическими данными (незадолго до заболевания больной ел консервы из открытой накануне банки, купленную несколько дней назад колбасу и т.д.). Если же эпидемическая обстановка тревожна и врачи уже предупреждены о возможности вспышки кишечной инфекции, то опасение перерастает в уверенность, особенно если у больного незадолго до этого наблюдались кишечные расстройства.
Многократный жидкий стул нетипичен для приступа острого аппендицита. Однако в некоторых случаях острого деструктивного аппендицита нервно-рефлекторные сдвиги и токсическое воздействие на кишечник таковы, что заболевание может проявляться неоднократным обильным жидким стулом с примесью слизи и прожилками крови. Одновременно наблюдаются такие признаки токсикоза, которые ведут к тяжелым диагностическим ошибкам.
В качестве клинического примера довольно типичной диагностической ошибки приводим следующее наблюдение.
26
У мальчика 9 лет мать отуєтилз вялость Ок гкалсвэлся ш ела-('«к п.. тошноту, схваткообразное Сэли в жнгиуте. Температура іе.іа і'і ‘> С.. Был неоднократный жидк.ш стул с пр.ічегью слизи В уг*г же 'н ш. ребенок был осмотрен врачам и награвлег в нпфек и ионную Соль-М1П1> В больнице нл 2-й н 3-й дни заболевании билі- в животе прэдол-ж.ілмсь. были рвота, жидкий стул до 12 раз, зелсімгл цвета с примссыо їли «і Посевы кала иа сальмо* еллез. сделанные яз 2-Л день забсіева-іііія. дали отрицательный ответ. Бальной получал тетрациклин и ыпко-VIIIIHII Вкутрнвснно вводили раствори глюкозы, гемедез ллазмы инта-MIIIHJ Содержание лейкоцитов 7.8- 10’/л. .:сйкаі4тарнан формула бел •¦гигрофильного сдвига Ввиду сильных болей в канете и иитоксикьции на 4-й день был вызван хирург, который, осмо~р?в Сольного, лриэна-- кои острого аппенднцнта не нашел и рекомендовал консервативное лсігііііе Состояние больного не улучшалось. С»кн в жизоте П|І01ЧЛ-ж.мнсь. количество лейкоцитов возросло до |Ь,9- 104/л Только -ІЛ fi-й .1«*щ> был установлен диагноз острого аппендицита и болы ей чг.-ір.-іп/ем н хирургическую клинику.
