Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
277
Распространенная форма дифтерии зева встречается реже, чем локализованная. При ней распространение фибринозных пленок выходит за пределы миндалин и переходит на слизистую небных дужек, язычка, твердого неба, а иногда и на заднюю стенку глотки. Переход процесса на нос. помимо ухудшения обшего состояния, сопровождается дополнительными симптомами: голос приобретает гнусавый оттенок, из носа вытекает жидкая слизь с примесью крови, разъедающая кожу в окружности ноздрей. Больной дышит через рот, язык высыхает и покрывается корками. При осмотре носовых ходов можно видеть покрывающие их фибринозные пленки.
При распространении процесса на полость рта появляются боли при жевании и глотании, обильное слюнотечение, отечность подчелюстных лимфатических узлов и особый запах изо рта. На слизистой губ. щек и языка обнаруживаются плотные грязно-серые налеты, которые при выздоровлении исчезают очень медленно, оставляя после себя долго не заживающие язвы. При распространенной дифтерии налеты более плотные, сплошные и не столь блестящие, как при локализованной форме. Отек и гиперемия слизистой оболочки выражены сильнее, шейные лимфоузлы велики и болезненны. Из-за отечности миндалин глотание. а иногда и дыхание становятся затрудненными. Распространенная дифтерия зева отличается от токсической отсутствием отека мягкого неба и подкожной клетчатки шеи, меньшей выраженностью общей интоксикации и болевых ощущений. Но температура тела нередко достигает 39 °С. отмечается бледность кожи, адинамия, пульс учащен, границы сердца расширены, первый тон ослаблен, прослушивается систолический шум на верхушке. В моче появляются белок и цилиндры, что указывает на развитие нефротического синдрома. Отека шейной клетчатки при этой форме дифтерии не наблюдается.
Токсическая форма дифтерии зева характеризуется бурным началом, значительной общей интоксикацией. У больных появляется слабость, головная боль, озноб, повторная рвота, сонливость, адинамия. Уже в первые часы заболевания температура повышается до 39—40 °С. Возникают отек шейной клетчатки, бледность кожных покровов. Иногда токсическая дифтерия начинается как распространенная или даже локализованная форма и лишь в дальнейшем приобретает злокачественное течение. Однако чаше токсическая дифтерия проявляется сразу как токсическая. У больных возникает рвота, резкая головная боль, боли в горле и животе, пульс учащается до 140 ударов и больше в 1 мин. Липо становится бледным, землистым, одутловатым. Появляется чувство беспокойства, быстро нарастает слабость. У маленьких детей бывают бред и судороги. Характерным для токсической дифтерии является отек шейной клетчатки, сопровождающийся отечностью шейных лимфатических узлов. Отек мягкий, пастозный, кожа над ним не изменена, гладкая и блестящая. Появляется отек на 1-й или 2-й день болезни и бывает больше выражен на той стороне шеи. где местный процесс в зеве выражен сильнее. Величина отека пропорциональна степени интоксикации: у тяжелых больных он доходит до уровня щек и распространяется вниз до ключицы и даже ниже на грудную стенку. С первых часов заболевания в зеве появляются гиперемия и отек миндалин, язычка, дужек, которые предшествуют налетам. В случаях резко выраженного отека
278
миндалины настолько увеличиваются, что почти соприкасаются друг с другом, почти не оставляя просвета. Вначале надеты имеют вид нежной паутинообразной сетки или желеобразной пленки и легко снимаются, но на их месте быстро появляются другие. На 2—3-й день налеты становятся толстыми, грязно-серыми, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на дужки, язычок, мягкое и твердое небо. Пленки становятся толстыми, приобретают желтоватозеленый или коричневый цвет. Рот больного открыт, губы сухие, покрыты трещинами, уже на расстоянии ощущается отвратительный сладковатый, гнилостный запах изо рта.
Распространенность и выраженность отека шейной клетчатки коррелирует с общетоксическими проявлениями и лежат в основе подразделения токсической дифтерии на 3 степени.
При I степени — отек шейной клетчатки достигает середины шеи. при 11 степени — доходит до ключицы, при III степени — отек опускается ниже ключицы на грудную стенку, подчас отек распространяется и на лицо. Течение токсической дифтерии можно условно разделить на начальный период и период полного развития клинических проявлений болезни. Начальный период длится от нескольких часов до 2 сут и характеризуется отсутствием отека подкожной клетчатки, при этом налеты не приобретают типичного вида фибринозной пленки. Последующий период — период разгара болезни знаменуется тем. что все клинические проявления дифтерии представлены уже в полном объеме и характеризуются строгим соответствием между общими и местными симптомами.
При токсической дифтерии может развиться геморрагическая форма дифтерии. когда появляются множественные кровоизлияния на коже, кровотечения из носа. зева, десен, желудочно-кишечного тракта, налеты могут имбибироваться кровью. Наиболее часто геморрагическая форма первоначально проявляется носовыми кровотечениями и кровоизлияниями на коже в местах инъекций.
