Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
282
клиническое течение дифтерии не отличается от такового у неприви-тых.
Осложнения. Различают специфические (токсические) и неспецифические осложнения. Из специфических осложнений наиболее частыми являются миокардиты, острая гипофизарно-надпочечниковая недостаточность с развитием коллапса, моно- и полиневриты, нефротический синдром.
Дифтерийный экзотоксин вызывает глубокие изменения в сердечной мышце и в первую очередь в нервном аппарате сердца. Эти изменения обычно развиваются в конце 2-й или на 3-й неделе болезни.
При токсической дифтерии может произойти и ранний паралич сердиа, который наступает между 2 и 5-м днем болезни. В этих случаях появляются боли в животе, рвота и быстрое увеличение печени. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубцов, деформация и отрицательная направленность зубца Т. конкордатное смещение S-Т интервала. Больной погибает внезапно или после непродолжительной агонии.
Ранние расстройства кровообращения возникают преимущественно при гипертоксической и геморрагической формах и носят характер коллапса с расстройством коронарного кровообращения, в основе которых лежит поражение вегетативной нервной системы, коронарных сосудов, надпочечников. У больных с первых дней болезни отмечаются тахикардия. смена кратковременной гипертонии на гипотонию. В легких случаях возникает только падение артериального давления, слабость пульса, иногда нарушение ритма. Миокардит — самое частое и самое грозное осложнение токсической дифтерии. Границы сердца расширяются, тоны становятся глухими, появляются систолический шум, тахикардия, нарушения ритма, увеличивается печень, возникают характерные изменения на ЭКГ. Ведущими симптомами тяжелого миокардита являются рано возникающие продолжительные нарушения ритма, которые отражают тяжелые поражения проводящей системы сердца. Характерно значительное нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной атриовентрикулярной блокады, блокады ножек и полной атриовентрикулярной блокады. Больные становятся бледными, цианотичными, артериальное давление снижается. Возникают боли в животе, рвота. Могут наблюдаться расстройства мозгового кровообращения и коронарная недостаточность.
Поздние параличи сердца наблюдаются в периоде выздоровления, когда зев уже совершенно очистился от налетов и температура тела нормализовалась. В этих случаях общее состояние больных заметно не Улучшается, а со стороны сердца имеется целый ряд симптомов тяжелого токсического миокардита. Признаками, предвещающими приближение трагической развязки, являются боли в животе, тошнота, рвота, эмбриокардия и ритм галопа. Иногда поздний паралич сердца может наступить внезапно без явных предварительных симптомов, указывающих на тяжелое поражение миокарда. При дифтерийных миокардитах Может повышаться активность сывороточных ACT и АЛ Т. Обратное Развитие симптомов миокардита начинается через 3—4 недели. Длительность тяжелых миокардитов 4—6 мес, легких и средних — 1—2 мес. В большинстве случаев наступает полное выздоровление, но у отдельных вольных остаточные явления перенесенного миокардита могут выявляться длительное время.
283
К типичным осложнениям дифтерии относятся ранние и поздние периферические параличи. Полирадикулит наблюдается при токсической дифтерии III степени более чем у половины больных. Невриты могут возникать также у больных локализованной и распространенной дифтерией зева, не получавших антитоксическую сыворотку. Ранние параличи черепных нервов возникают на 2—3-й неделе болезни. Чаще всего наступает паралич небной занавески: речь больного приобретает носовой оттенок, становится гнусавой, при проглатывании жидкости часть ее выливается обратно через нос. При осмотре зева обнаруживается свисание небной занавески, при фонации язычок не поднимается, а лежит на языке. Рефлекс со стороны мягкого неба не определяется. Следующее место по частоте занимают параличи глазных мышц и паралич ресничной мышцы, вызывающий нарушение аккомодации. Реакция зрачков на свет обычно сохранена. Таким образом, распространенному полирадикулоневриту свойственна определенная последовательность появления парезов: парез мягкого неба, аккомодации, косоглазие, птоз, парез лицевого нерва. Одновременно могут появиться корешковые боли и болезненность по ходу нервных стволов, после чего наступают парезы ног и рук. В дальнейшем присоединяются парезы мышц шеи, спины, грудной клетки, глотки, гортани и диафрагмы.
На 4—5-й неделе могут возникать поздние вялые параличи, как проявления полирадикулоневрита. Появляются снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость, неуверенная походка, нарушение координации. При поражении мышц шеи и туловища больной не в состоянии сидеть, держать голову. Могут также возникать параличи гортани, глотки, диафрагмы — у этих больных голос и кашель становится беззвучным, больной не способен глотать пищу. Дифтерийные полиради-кулоневриты обычно исчезают через 1—3 мес с полным восстановлением структуры и функций мышц, в тяжелых случаях затягиваются до 4—6 мес и даже до года. Опасным для жизни является паралич диафрагмы, при котором возникает поверхностное дыхание, совершающееся без участия мышц живота, и своеобразный бессильный кашель.
