Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
* При кетоацидозе дозы можно вводить каждые 15—30 мин. + Некоторые врачи предпочитают все дозы вводить подкожно. ++ С 1-го по 4-й день используется обычный инсулин. s На 5-й и 6-й дни используют инсулин NPH или пролонгированные инсулины.
спровоцировано частым введением инсулина, необходимым для десенсибилизации.
При кетоацидозе может потребоваться более быстрая десенсибилизация. В этом случае используют ту же схему (см. табл. 17-20), но введение доз при этом проводят с интервалом 15-30 мин. Обычно десенсибилизация прохоДит успешно и сопровождается снижением уровней инсулинсвязывающих IgE-АТ, что подтверждают отрицательные результаты кожных тестов [332].
Стрептокиназа
Стрептокиназа — не облачающий ферментативными свойствами белок, продуцируемый (3-гемолитическими стрептококками группы С, используемый в качестве тромболитического средства. Частота связанных с использованием препарата аллергических реакций, проявляющихся в виде крапивницы, сывороточной болезни, бронхоспазма, коллапса составляет (по разным данным) от 1,7 до 18% [333]. В большинстве случаев доказан IgE-опосредованный характер этих реакций [334].
Диагностические исследования
В связи с тем, что лечение тромбоэмболических осложнений должно начинаться как можно быстрее, проведение полноценных иммунологических исследований in vitro практически невозможно. Обычно ограничиваются внутрикож-ными тестами со стрептокиназой, вводя 100 ME препарата [335]. При таком подходе выявляют больных с риском развития анафилактической реакции.
Ведение больных
Даже отрицательный результат кожного теста со стрептокиназой не исключает возможности развития других типов аллергических реакций (в частности, сы-
398
вороточной болезни) [336J. При положительном результате кожного теста можно применять урокиназу либо рекомбинантный активатор тканевого плазминогена. По эффективности при инфаркте миокарда применение последнего не уступает действию стрептокиназы [337].
Химопапаин
Химопапаин в виде внутридисковых инъекций используют для хемонуклеолиза (растворения пульпозного ядра) при грыжах межпозвонковых поясничных дисков. Вероятность АнШ при этой процедуре составляет около 1 %, причём встречается он чаще у женщин; описано несколько случаев АнШ с летальным исходом [338].
Химопапаин обладает ферментативными свойствами. Его неочищенную фракцию, получаемую из тропического дерева папайя, — папаин — применяют в пищевой промышленности для размягчения мясных полуфабрикатов и осветления пива, а также в ряде прописей растворов для мягких контактных линз. Поскольку у больных, подвергающихся лечению химопапаином, анафилактическая реакция развивается после первой же инъекции, речь, вероятно, идёт о предшествующей сенсибилизации, связанной с одним из описанных выше применений папаина.
Диагностические исследования
Так как анафилактическая реакция развивается после первой инъекции, желательно иметь на вооружении метод, позволяющий выявлять больных, относящихся к группе риска. Для определения антихимопапаиновых IgE-AT используют иммунологические исследования в виде кожных тестов in vivo, а также тесты in vitro [339]. Для отбора проводят кожное тестирование с химопапаином. Препарат разводят в 0,9% растворе натрия хлорида, содержащем 1% сывороточного альбумина человека. Если контроль с гистамином положительный, а с 0,9% NaCl отрицательный, проводят тесты уколом, используя 1 мкг/мл и 10 мкг/мл химопа-паина. При отрицательных результатах прик-теста следует провести внутрикож-ную пробу с использованием 0,02 мл раствора химопапаина в концентрации 100 мкг/мл. Положительная реакция проявляется волдырём и эритемой.
Ведение больных
Внутридисковые инъекции проводят только при отрицательном результате кожного теста с химопапаином. При положительной пробе следует рассмотреть возможность проведения ламинэктомии. В последние годы количество побочных реакций на химопапаин снижается, что связано прежде всего с уменьшением случаев применения хемонуклеолиза.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ДРУГИЕ ВЕЩЕСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ
Немедленные генерализованные реакции, развивающиеся в пред- и послеоперационном периодах, привлекают всё большее внимание в связи с достаточно высокой частотой, оцениваемой как 1:5000—1:15 000, и 4—6% летальностью [340]. Своевременное выявление таких реакций осложняет использование в этом пери-
399
оде большого количества JIC, а также тем, что больной находится без сознания и закрыт операционными простынями, что может маскировать ранние проявления аллергических осложнений. Во время наркоза поддаются оценке лишь признаки сердечно-сосудистой недостаточности или обструкции ВП, прежде всего цианоз, сопровождающий недостаточное насыщение тканей кислородом.
Почти половина развивающихся в околооперационных периодах реакций связана с применением миорелаксантов [341], в последние годы всё большую значимость приобретает аллергия на изделия из резины. Определённого внимания требуют также другие средства, в том числе внутривенные средства для вводного наркоза (прежде всего тиопентал натрия), опиоидные анальгетики, препараты крови и плазмозаменители. С расширенным использованием аппаратов искусственного дыхания и кровообращения возрастает частота немедленных генерализованных реакций, индуцируемых протамином. Обсуждение некоторых из этих ЛС приведено ниже. Данной проблеме посвящены специальные обзоры [342].
