Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Чаще всего гиперчувствительность к инсулину в виде местных аллергических реакций проявляется в течение первых 1—4 нед лечения; поражения представляют собой эритематозные уплотнения на месте инъекции, характерны чувство жжения и зуд. Реакция может развиться сразу (через 15—30 мин) после инъекции, либо на более поздних (спустя 4 или более часов) сроках. У некоторых больных развивается двухфазная IgE-опосредованная реакция, при которой признаки развившейся немедленной кожной реакции исчезают в течение 1 ч, но позднее (через 4—6 ч) развивается отсроченная реакция в виде уплотнения, сохраняющегося в течение суток и более [330]. При продолжении лечения инсулином местные аллергические реакции в большинстве случаев исчезают в течение 3—4 нед, но в отдельных случаях они могут сохраняться и предшествовать развитию системной реакции. Прерывание лечения инсулином в связи с развитием местных реакций может повысить риск возникновения генерализованной реакции при возобновлении введения инсулина. Лечение местных реакций сводится к симптоматическому назначению антигистаминных препаратов в течение нескольких недель,
396
вплоть до исчезновения признаков реакции. Иногда приходится заменять препарат инсулина.
Редко возникающие генерализованные аллергические реакции на инсулин, обусловленные IgE-AT, проявляются в виде крапивницы, ангионевротического отёка, бронхоспазма и гипотензии. Вероятность системных осложнений выше у больных, прерывавших терапию инсулином. Такие осложнения наиболее часто развиваются в течение первых 12 дней возобновления инсулиновой терапии, причём им, как правило, предшествуют прогрессирующие по тяжести местные реакции.
В редких случаях развивается иммунологически опосредованная инсулиновая резистентность, связанная с выработкой высоких титров антиинсулиновых IgG-AT с высоким аффинитетом, достаточных для связывания и нейтрализации больших (свыше 200 ЁД в день) количеств вводимого извне инсулина. Такая резистентность чаще развивается у лиц старше 40 лет на первом году инсулиновой терапии. После исключения неиммунных причин инсулиновой резистентности (ожирение, эндокринопатии) проводят лечение с использованием ГК (60—100 мг преднизона в день), дающее положительный эффект примерно у 75% больных уже в течение первых 2 нед лечения. При появлении признаков улучшения дозу преднизона постепенно уменьшают, но в большинстве случаев больные в течение 6-12 мес вынуждены получать небольшие поддерживающие дозы ГК (обычно не более 20 мг преднизона через день).
Диагностика
В связи с тем, чти примерно половина больных сахарным диабетом, получающих инсулин, при постановке кожных тестов с гормоном дают положительный результат, подобное тестирование имеет ограниченную диагностическую ценность; его используют лишь с целью подбора наименее аллергенного инсулина (свиного, человеческого) для проведения десенсибилизации.
Ведение больных
При развитии генерализованной реакции на инсулин и необходимости его дальнейшего применения гормон продолжают вводить без перерыва (если реакция развилась не более чем 24 ч назад). При этом количество препарата уменьшают примерно до 1/3 от спровоцировавшего реакцию, затем осуществляют постепенное повышение дозы на 2-5 ЕД за каждую инъекцию до тех пор, пока не будет достигнута терапевтическая доза [331].
Если системная аллергическая реакция на инсулин развилась более 24 ч назад, а применение препарата необходимо продолжать, следует предпринять попытку осторожной десенсибилизации. Для этого выбирают наименее аллергенный из доступных коммерческих препаратов инсулина (свиной или рекомбинантный), используя кожное тестирование. Рекомендуемая схема десенсибилизации инсулином представлена в табл. 17-20 [2, 332].
Если необходимости в срочном введении инсулина нет, проводят медленную схему десенсибилизации, занимающую несколько дней. При развитии во время процедуры выраженных местных или системных реакций схема должна быть изменена. Врач должен быть готов к неотложной терапии не только анафилактической реакции, но и гипогликемии, развитие которой может быть
397
Таблица 17-20. Схема десенсибилизации инсулином
День Время* Доза инсулина, ЕД Путь введения*
1 7:30 (утром) 0,00001++ Внутрикожно
12:00 (днём) 0,0001 Внутрикожно
16:30 (вечером) 0,001 Внутрикожно
2 7:30 (утром) 0,01 Внутрикожно
12:00 (днём) 0,1 Внутрикожно
16:30 (вечером) 1 Внутрикожно
3 7:30 (утром) 2 Подкожно
12:00 (днём) 4 Подкожно
16:30 (вечером) 8 Подкожно
4 7:30 (утром) 12 Подкожно
12:00 (днём) 16 Подкожно
5 7:30 (утром) 20§ Подкожно
6 7:30 (утром) 25§ Подкожно
Повышать дозу на 5 ЕД в день до того, как будет достигнута терапевтическая доза
