Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Таблица 17-19. Препараты, применяемые при местной анестезии
Эфиры бензойной кислоты (группа 1)
Бензокаин*
Бутамбен*
Кокаин*
Прокаин
Пропаракаин*
Тетракаин Амиды и другие структуры (группа 2)
Бупивакаин§
Лидокаин5
Мепивакаин§
Дибукаин§
Прамокаин*
Диклонина гидрохлорид*
Антигистаминные препараты
* Средства преимущественно местного воздействия.
§ Содержат амидную группу.
394
Ведение больных
Если в прошлом наблюдалась аллергическая реакция на местный анестетик, следует использовать препарат, относящийся к другой группе. Так, если подозреваемое средство относится к производным эфира бензойной кислоты, можно применить препарат, содержащий амидную группу. Если реакцию вызвало вещество амидной структуры, применяют другое амидное соединение.
Одним из вариантов может служить использование в качестве местных анестетиков инъекционных растворов антигистаминных препаратов (например, ди-фенгидрамина) [322]. Такой подход может обеспечить достаточную анестезию, необходимую для наложения швов на кожу, но этого недостаточно для анестезии у стоматологических больных.
К сожалению, достаточно часто точно идентифицировать подозреваемое местноанестезирующее средство невозможно, а установить характер прошлой реакции на основании клинических проявлений не всегда удаётся. Исходя из этого, рекомендуется следующая схема подбора переносимого больным местного анестетика [2].
1. Получить информированное согласие.
2. Определить местноанестезирующее средство для последующего использования. Оно не должно содержать эпинефрин. Как правило, такое средство находится в ампулах.
3. Выдерживая 15-минутные интервалы:
• провести кожную пробу (прик-тест или скарификацию), используя не-разведённый местный анестетик;
• при отсутствии реакции ввести подкожно в область предплечья 0,1 мл местного анестетика в разведении 1:100;
• при отсутствии местной реакции ввести подкожно 0,1 мл местного анестетика в разведении 1:10;
• при отсутствии местной реакции ввести 0,1 мл неразведённого местного анестетика;
• при отсутствии местной реакции ввести 1 мл, а затем 2 мл неразведённого местного анестетика.
4. После проведения процедуры выдать больному справку о том, что он получил 3 мл соответствующего местного анестетика без каких-либо побочных реакций; в дальнейшем риск возникновения аллергической реакции у пациента не превышает такового у других лиц.
5. Описанный дозируемый тест должны осуществлять специально обученные врачи, имеющие опыт проведения и навыки по лечению анафилактических реакций.
Эту схему проводят непосредственно перед предполагаемой процедурой с использованием местного анестетика. Исследование не используют для простого удовлетворения любопытства больного или врача. Случаи, когда у больных с отрицательными результатами дозируемого теста развилась реакция, неизвестны. Успех такого подхода связан прежде всего с низкой частотой истинных аллергических реакций на местные анестетики. Вместе с тем предложенная схема снимает обеспокоенность больных и врачей, а также позволяет безопасно выявить лиц
395
из группы риска по возникновению аллергической реакции на введение того или иного местного анестетика.
Инсулин
Точные данные о распространённости аллергии на инсулин неизвестны В последнее время отмечена тенденция к уменьшению аллергических реакций на этот гормон [323], что может быть связано с возрастающим использованием рекомбинантного (генно-инженерного) инсулина, хотя его применение и не исключает возможности развития выраженных аллергических реакций [324]. Одна из причин иммуногенности рекомбинантного инсулина заключается в изменении третичной структуры молекулы. Кроме того, у больных, развивающих системные аллергические реакции на инсулины животного происхождения, выявляют положительные кожные пробы и с рекомбинантной молекулой [325], а в сыворотках крови этих пациентов обнаружены IgE- и IgG-AT, реагирующие с инсулином [326]. Вероятно, образующиеся антиинсулиновые АТ направлены против детерминанты, присутствующей у всех коммерческих препаратов инсулина [327].
У большинства больных, получающих любые препараты инсулина ежедневно, в течение нескольких недель образуются антиинсулиновые АТ, относящиеся к различным классам Ig. Взаимодействуя с гормоном, эти АТ снижают его биологическую активность; но в связи с низкой связывающей способностью АТ в большинстве случаев резистентности к инсулину не развивается [328]. Примерно у 40% больных, получающих препараты гормона животного происхождения (свиной, бычий), выявляется не имеющая клинического значения положительная кожная реакция немедленного типа на выбранный для лечения инсулин. Частота положительных кожных реакций у больных, принимающих рекомбинантный инсулин, неизвестна. Предполагают, что антиинсулиновые IgG-AT выполняют роль блокирующих АТ и предупреждают развитие аллергических реакций, вызванных антиинсулиновыми IgE-AT. Иммунологически опосредованная резистентность к инсулину, связанная с продукцией антиин-сулиновых IgG-AT, может проявляться одновременно с IgE-обусловленной инсулиновой аллергией [329].
