Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Задачей первого этапа является санитарное дренирование гнойного очага с минимальным объемом некрэктомии. Удалению подлежат лишь девитализированные ткани, пораженные влажным некрозом, и свободно лежащие костные секвестры. При наличии на пораженном пальце операционных разрезов или свищей, полученных в результате предыдущего лечения, оперативные вмешательства предпочтительно проводить через уже имеющиеся раны. Дренирование необходимо выполнять вдоль оси сегмента, учитывая ход сухожилий, сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств. В качестве дренирующего материала можно использовать полихлорвиниловые трубки нужного диаметра.
Второй этап выполняется при переходе гнойного процесса во вторую фазу и предполагает радикальное оперативное вмешательство с полным закрытием раны швами. Основная цель этого этапа — формирование функционально активного сегмента конечности. При наличии сухожильного панариция в гнойной или некротической фазе процесса происходит нарушение целостности синовиального влагалища сухожилия и прорыв гноя в околосухожильную клетчатку пальца, при сухожильном панариции необходимо проводить односторонние оперативные доступы. При этом дренирование синовиального влагалища должно сопровождаться и дренированием парасухожильной клетчатки. Послеоперационное ведение раны следует проводить закрытым способом (рис. 1.9).
84
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 1.9. Хирургическое лечение сухожильного панариция.
Применяемые разрезы и схема дренирования сухожильного панариция.
Хирургическое лечение костного панариция на первом этапе заключается в адекватном дренировании очага воспаления. Второй этап подразумевает остеонекрэктомию ложечкой Фолькмана до здоровой костной ткани. В случаях тотального поражения костной фаланги возможен метод формирования бескостной фаланги. Оперативное пособие первого этапа при костно-суставном панариции включает в себя экономную некрэктомию и наложение через полость сустава ПХВ-дренажа. При этом предпочтительно выполнять тыльно-ладонное косое направление дренирования (рис. 1.10). При наличии выраженной инфильтрации и отека периартикулярных мягких тканей швы на раны не накладываются. На втором этапе выполняется остеонекрэктомия. Рану закрывают швами с оставлением ПХВ-дренажа.
Рис. 1.10. Хирургическое лечение костно-суставного
панариция:
1 — разрез, применяемый при лечении костного панариция;
2 схема вскрытия и дренирования костно-суставного панариция.
85
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
В послеоперационном периоде второго этапа иммобилизации не проводится. Лечение направлено на формирование гиперваскулярного ложного сустава. Резекция пораженного сустава нежелательна ввиду крайней трав-матичности и формирования анкилоза.
Пандактилит, как правило, сочетает в себе все виды осложненных форм панариция. Конечной целью лечения является сохранение функционально активного пальца. Показания к ампутации пальца или его части должны быть ограничены.
1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция
Успех антибактериальной терапии определяется достижением высоких концентраций химиопрепаратов в очаге поражения. Однако в условиях гнойного воспаления палец, по сравнению с другими органами, ввиду анатомических особенностей футлярного строения, оказывается гиповаскулярной структурой, что препятствует достижению требуемого результата. Кроме того, под влиянием антибактериальной терапии, наряду с ее положительным эффектом, развиваются изменения микроциркуляторного русла, проявляющиеся в уменьшении васкуляризации тканей и снижении емкости микроциркуляторного русла, ведущие к ухудшению условий доставки препаратов и снижению эффективности лечения.
Наиболее перспективным является направленный транспорт антибиотиков к зоне воспаления. Широкое распространение в последние десятилетия получили внутрисосу-дистые ретроградные инфузии антибиотиков. При этом происходит быстрое распространение препарата в дистальном направлении и надежное пропитывание им тканей, пораженных гнойным процессом.
Техника выполнения регионарного введения антибиотиков
Внутривенное ретроградное введение. Разовая терапевтическая доза антибиотика разводится в 10,0 мл изотонического раствора NaCI. В оригинале данной методики (Косачев И. Д.,1974) предложено использование двух пневматических манжет [12]. В повседневной работе мы применяем два
86
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
резиновых кровоостанавливающих жгута. Первый венозный жгут накладывается на среднюю треть предплечья, после чего производится пункция вены и вводится разведенный антибиотик. Игла из вены не извлекается. На среднюю треть предплечья накладывается и затягивается второй жгут. Лишь после этого снимается жгут с плеча и из вены удаляется игла. Жгут с предплечья не снимается в течение 10—20 минут. Процедура проводится 2 раза в сутки в течение 6—8 дней.
Типичные ошибки, допускаемые при выполнении данной процедуры:
• малый объем растворителя. Высокие концентрации препарата вызывают явления флебита. Кроме того, высокая концентрация и малый объем препятствуют ретроградному распространению антибиотика по сосудистому руслу. Раздражение сосудистой стенки вызывает выраженную болезненность с иррадиацией в проксимальном направлении, что сокращает длительность и снижает эффективность процедуры;
