Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Наиболее опасным является расположение гнойного очага в области межфаланговой кожной складки. Уже в момент первичной травмы инфекция может проникнуть в сухожильное влагалище или межфаланговый сустав. Гнойный очаг вскрывается поперечным или овальным разрезом под контролем глаза. При проведении некрэктомии удаляются лишь явно девитализированные ткани. Интрао-перационно тщательно исследуются прилежащие ткани на
Я1
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
наличие поражения капсулы сустава или синовиального влагалища сухожилия глубокого сгибателя пальца.
Распространение воспаления или наличие гнойного затека в клетчатку средней фаланги требует выполнения дополнительного средне-латерального разреза на средней фаланге со стороны максимального напряжения тканей. Разрез проводится до проксимального конца гнойного затека с обязательным сохранением кожных межфаланго-вых складок. Подкожно между операционными ранами проводится перфорированный дренаж.
При тотальной секвестрации клетчатки ногтевой фаланги и частичной потере кожи хирург должен планировать операцию как первый этап оперативного лечения. Производится некрэктомия только явно нежизнеспособных тканей. Следует очень бережно относиться к коже ладонной поверхности, т.к. при восстановлении микроциркуляции ее потемневшие участки, как правило, сохраняют жизнеспособность. Второй этап оперативного вмешательства будет рассмотрен вместе с двухэтапными органосохраняющими операциями при осложненных формах панариция.
Подкожный панариций средней и основной фаланги. Принцип разреза непосредственно над очагом сохраняется при вскрытии подкожного панариция средней и основной фаланги. При наличии первичной раны (или раневого канала) на ладонной поверхности пальца следует произвести ее тщательную ревизию. Стремление к сохранению целостности кожи на «рабочей поверхности» пальца в подобной ситуации неоправданно, т.к. в подавляющем большинстве случаев в послеоперационном периоде на месте первичной раны формируется гнойная рана или свищ. Через имеющуюся первичную рану проводится вертикальный разрез в соответствии с нейтральными линиями пальца. Осуществляется кюретаж гнойной полости. Если поражение клетчатки незначительное и образовавшаяся полость не более 5-6 мм, то в послеоперационном периоде возможно открытое ведение раны. В случаях массивного глубокого поражения клетчатки (1/3 ладонной поверхности) следует проводить проточное дренирование. Для этого через максимально удаленные друг от друга полюса гнойной полости проводится тонкий перфорированный дренаж.
82
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При отсутствии первичной раны целесообразно проведение односторонних средне-латеральных разрезов со стороны наибольшего напряжения мягких тканей. Образующаяся при данном разрезе рана достаточно хорошо дренируется и, как правило, заживает самостоятельно с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Для исключения сухожильного панариция следует развести рану крючками и тщательно осмотреть сухожильное влагалище.
Гнойное поражение основной фаланги часто осложняется распространением гнойно-воспалительного процесса на клетчатку кисти. В подобных случаях в дополнение к разрезу на основной фаланге производится вертикальный разрез в межпальцевом промежутке длиной до 2,5 см. Через полученный доступ производится ревизия клетчатки и выполняется некрэктомия. Между оперативными доступами подкожно проводится перфорированный дренаж нужного диаметра.
Следует помнить, что обязательным условием хирургического лечения панариция является некрэктомия. Выполнение кожного разреза без радикального иссечения некротизированных тканей в подавляющем большинстве случаев приводит к прогрессированию гнойно-воспалительного процесса и переходу на глубже лежащие ткани. В результате развиваются осложненные формы панариция.
В послеоперационном периоде на второй-третий день рана очищается от некротических тканей, появляются участки сочных грануляций, явления перифокального воспаления купируются. Если во время операции некрэктомия выполнена неадекватно, то из раны продолжается обильное гноетечение, на дне раны сохраняются некротические ткани с большим количеством фиброзных элементов, гиперемия кожных краев раны приобретает синюшный оттенок, имеется тенденция к распространению отека мягких тканей в проксимальном направлении. При подобном течении гнойно-воспалительного процесса необходимо проведение повторного оперативного вмешательства с целью адекватной некрэктомии и дренирования очага. Повторные вмешательства целесообразно проводить в стационарных условиях специализированных отделений.
83
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
При отсутствии положительной динамики после первой операции, наличии гнойного отделяемого из раны и прогрессировании гнойного процесса продолжение лечения должно осуществляться в стационаре.
Хирургическое лечение осложненных форм панариция
Частота встречаемости пациентов с осложненными формами гнойной патологии пальцев составляет 8,4 %. Все осложненные формы панариция в подавляющем большинстве случаев подлежат оперативному лечению в условиях стационара. Все операции должны проводиться под общим обезболиванием. Целесообразно придерживаться тактики двухэтапного хирургического лечения.
