Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Существенным недостатком данного метода анестезии, на наш взгляд, является введение больших объемов высоко концентрированного раствора анестетика, что может вызвать серьезные осложнения со стороны сердечно-со-судистой системы даже у вполне здорового человека.
Внутрикостная анестезия. При подготовке больного к операции за 30—40 минут до анестезии проводится преме-дикация. На уровне средней трети плеча накладывается ватно-марлевая прокладка, на нее накладывается пневматическая манжета. После подготовки операционного поля и местной анестезии в области метаэпифиза лучевой кости по тылу кистевого сустава вводится игла с мандреном
* См. рис. 5.4 на с. 353.
76
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
для внутрикостной пункции. Игла должна войти в губчатое вещество кости на 1,0—1,5 см. Затем накачивается воздух в манжету до исчезновения пульса на лучевой артерии (максимальное давление в манжете не должно превышать 200-250 мм рт. ст. и быть постоянным в течение операции).
После извлечения мандрена через иглу шприцем медленно вводится 0,5% раствор новокаина до 50 мл. В течение первых 3-5 минут на коже предплечья и кисти появляются бледные участки, наступает анестезия. По ходу операции необходимо следить за временем с момента наложения жгута. Перед окончанием операции больному подкожно вводится 2% раствор кофеина, затем выпускается воздух из манжеты, останавливается послежгутоаое кровотечение, делается гемостаз и ушивается рана.
Отрицательные стороны внутрикостной анесгезии. Создание обескровливания более чем на 1,5 часа чревато нарушениями периферического кровообращения, выражающимися в послеоперационном отеке кисти, венозном застое, ангиотрофоневрозе, особенно у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом, диабетом и другими нарушениями обменного характера. Наиболее частым осложнением являются парез и паралич вследствие длительного сдавления нервных стволов жгутом. При внутрикостной анестезии затруднен тщательный гемостаз, что в дальнейшем приводит к скоплению гематом в глубине тканей. В ряде случаев больные чрезвычайно тяжело реагируют на сдавление пневматическим жгутом. При наличии гнойного или воспалительного очага на кисти не исключена возможность развития остемиелита лучевой кости. Всегда следует помнить о возможности интоксикации новокаином.
Лечение кожного панариция только оперативное и состоит в полном удалении приподнятого эпидермиса. Производится обработка кожи кисти. Кожа над гнойником обрабатывается спиртом. Операция не требует обезболивания. Отслоившийся эпидермис тщательно иссекается остроконечными маникюрными ножницами. Оставление даже небольших участков эпидермиса может привести к дальнейшему распространению воспалительного процесса за счет слипания краев и скопления экссудата. Обнаженная поверхность обрабатывается 3% раствором перекиси водорода, высушивается и осматривается на наличие
77
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
свища в подкожную клетчатку, т.к. кожный панариций может быть элементом «запонки». При нахождении свища операция проводится как при подкожном панариции. Операция завершается наложением повязки с 0,02% раствором хлоргексидина или водорастворимой мазью (левосин, левомеколь и пр.).
В послеоперационном периоде необходимы ежедневные (в среднем 2—5 дней) перевязки до полного купирования явлений острого воспаления. При наличии восходящего лимфангита целесообразно лимфотропное введение антибиотиков (2—3 дня).
При поверхностной паронихии без обезболивания иссекается отслоенный эпидермис. Производится туалет раны с 3% раствором перекиси водорода, под эпонихию подводится тонкая полоска с водорастворимой мазью (ди-оксидиновая мазь, левосин и др.).
Глубокая форма паронихии требует проведения операции Канавелла. Обезболивание — общее или проводниковая блокада. На стороне очага производится разрез или два разреза при центральном расположении гнойника, начинающиеся с тыльной стороны, вдоль края ногтевой пластинки в проксимально-ладонном направлении, длиной 8— 10 мм (Рис. 1.7). Разрез должен отклоняться к ладони, т.к. только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа, где чаще всего происходит задержка отделяемого. Эпони-хия отслаивается от ногтя скальпелем проксимально, отодвигается и отворачивается. Ложечкой Фолькмана производится удаление некротизированных тканей и грануляций. Если основание ногтевой пластинки отслоено гноем, ее удаляют ножницами до места прочного прикрепления. При распространении гноя под ногтевую пластинку необходима обязательная резекция ее основания. Удаление всей ногтевой пластинки неоправданно и ошибочно.
Лечение подногтевого панариция уже с ранних стадий заболевания оперативное. Если причиной воспаления является инородное тело, то необходимо его удаление и тщательная хирургическая обработка раневого канала. При наличии подногтевой гематомы требуется ранняя трепанация ногтевой пластинки. Предлагаемые в литературе способы (трепанация бором, скальпелем и пр.) весьма травматичны и болезненны. Целесообразным является
78
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
