Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
638 Анестезия в педиатрии
та и позволяет судить об эффективности проведенного вмешательства.
Поддержание оптимальных показателей ки-слотно-оснбвного н электролитного равновесия должно проводиться самым тщательным образом на протяжении всей операции. Анестезиолог обычно не может просматривать операционное поле при выполнении операции через торакото-мический доступ, между тем выраженное ухудшение функции сердца может быть непосредственно связано с действиями хирурга. О любом подобном ухудшении необходимо немедленно сообщать хирургу, который видит поле операции и знает о своих предшествующих действиях. Определенные ухудшения вентиляции и легочного кровотока неизбежны при подобных вмешательствах, нередко они сопровождаются значительным снижением насыщения артериальной крови кислородом.
Механическая вентиляция
Нарушения легочной механики и вентиляциои-ио-перфузнойных соотношений относятся к самым обычным проблемам послеоперационного периода 1170, 242, 243\. Помимо предоперационных проблем, связанных с повышенным соотношением между легочным и общим кровотоком, приходится сталкиваться с затруднениями, вызываемыми хирургическим разрезом и ретракцией легкого, повышенным накоплением жидкости в легких в результате КПШ, с возможностью повреждений прн реперфузии легкого, с уменьшением сурфактанта и рестриктивными изменениями из-за ателектазов и плеврального выпота.
В порядке общего правила новорожденные и младенцы с ограниченными физиологическими резервами ие должны сниматься с механической вентиляции до наступления гемодииамической стабильности и нормализации факторов, ответственных за внутрилегочное шунтирование и за поддержание механики дыхания.
Вентиляция с заранее заданным объемом
Традиционный подход к механической вентиляции у детей с врожденными пороками сердца основывался иа использовании ограниченного по объему циклического метода с величиной дыхательного объема 15—20 мл/кг и исключением PEEP. Подобный подход был разработан на начальном этапе кардиальной хирургии при врожденной патологии сердца, когда существовали только вентиляторы старого поколения, а методы мониторинга были далеки от совершенства. Поскольку пик давления иа вдохе и среднее давление в дыхательных путях обычно возрастали при
использовании больших дыхательных объемов, то изменения эластичности и сопротивления можно было быстро определить. Если же внезапно изменялась легочная механика (иапример, из-за ателектаза, пневмоторакса или обструкции ии-тубациоииой трубки), то пик давления на вдохе ие удавалось повысить из-за заранее заданного режима вентиляции.
Однако у новорожденных и младенцев сжимаемость объема вентиляторного контура (1— 1,5 мл/см вод.ст. на пике давления вдоха) приводила к тому, что подаваемый дыхательный объем оказывался меньше заданного. У пациентов более старшего возраста, получавших более значительные дыхательные объемы, компрессия газа в контуре была минимальной и редко влияла на вентиляцию. Однако у новорожденных и младенцев этот объем компрессии составлял существенную часть их дыхательного объема. Кроме того, любое просачивание газа вокруг эндотрахеальиой трубки означало дополнительную потерю дыхательного объема. Строгого контроля требовало также время вдоха и выдоха для предотвращения возможности развития ауто-РЕЕР. Были разработаны различные константы времени (например, эластичность х сопротивляемость) для соответствующего региона легких, применявшиеся у детей с высоким легочным кровотоком или после КПШ. Соответствующие участки легких с повышенными временными константами можно было избирательно вентилировать и раздувать, что нарушало вентиляциоино-перфузионные соотношения и угрожало повреждением легкого.
Вентиляция с заданным давлением
Вентиляция с заранее заданным давлением часто показана у детей с массой тела до 10 кг, особенно при значительных нарушениях растяжимости легкого и резистентности дыхательных путей. Замедление характеристик потока воздуха используется при вентиляции вплоть до достижения заданных величии давления иа высоте вдоха. Величина дыхательного объема при этом может изменяться при каждом дыхательном цикле в зависимости от эластичности и сопротивления легочной тканн. Как пик давления иа вдохе, так и время вдоха могут регулироваться для увеличения или уменьшения поставляемого дыхательного объема. Среднее давление в дыхательных путях зависит также и от изменений времени вдоха, и от характера кривой давления. Величину минутной вентиляции предпочтительнее устанавливать, ориентируясь иа минимально допустимое давление в дыхательных путях. Мониторинг должен предусматривать оценку дыхательного объема и давления в дыхательных путях при каждом цикле дыхания. Необходимы соответствующие
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца ?39
сигналы тревоги в случае внезапных изменений эластичности и резистентности легких.
Кардиореспираторные взаимодействия
Взаимодействия дыхания и сердечной деятельности могут быть различными и широко варьироваться у каждого отдельного пациента. Это делает невозможным выработку единой для всех больных стратегии проведения вентиляции. Представляется правильный, чтобы тип вентиляции был ориентирован на особенности гемоди-намического статуса каждого пациента, обеспечивая адекватные величины сердечного выброса и газообмена. Частые изменения типа и характеристик вентиляции могут быть необходимы в послеоперационном периоде в зависимости от изменений легочного объема и давления в дыхательных путях.
